obrazets-zayavki-na-gosregistratsiyu-naimenovaniya-mesta-proiskhozhdeniya-tovara
Приложение N 2
к Административному регламенту
исполнения Федеральной службой
по интеллектуальной собственности,
патентам и товарным знакам
государственной функции
по организации приема заявок
на регистрацию и предоставление
права пользования наименованием
места происхождения товара
или заявки на предоставление
права пользования уже
зарегистрированным наименованием
места происхождения товара,
их рассмотрения, экспертизы
и выдачи в установленном порядке
свидетельств Российской Федерации
ОБРАЗЕЦ ЗАЯВКИ
НА ГОСУДАРСТВЕННУЮ РЕГИСТРАЦИЮ НАИМЕНОВАНИЯ МЕСТА
ПРОИСХОЖДЕНИЯ ТОВАРА И НА ПРЕДОСТАВЛЕНИЕ ИСКЛЮЧИТЕЛЬНОГО
ПРАВА НА ТАКОЕ НАИМЕНОВАНИЕ В РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ ЗАЯВКА │
│ на государственную регистрацию наименования места происхождения товара │
│ и на предоставление исключительного права на такое наименование │
│ в Российской Федерации │
│┌───────────────────────┬─────────────────────┬─────────────────────────┐│
││(220) ДАТА ПОСТУПЛЕНИЯ │ВХОДЯЩИЙ N │(210) РЕГИСТРАЦИОННЫЙ N ││
││ │ │ ││
││ │ │ ││
││ │ │ ││
│├───────────────────────┴──────────┬──────────┴─────────────────────────┤│
││ В Федеральную службу по│(750) АДРЕС ДЛЯ ПЕРЕПИСКИ ││
││интеллектуальной собственности,│ ││
││патентам и товарным знакам │ ││
││Бережковская наб., 30, корп. 1,│ ││
││Москва, Г-59, ГСП-5, 123995 │ ││
││ │ ││
││ ЗАЯВЛЕНИЕ │ ││
││ │ ││
││ Представляя заявку и│ ││
││нижеперечисленные документы, прошу│ ││
││(просим) зарегистрировать│Телефон: Телекс: Факс: ││
││заявляемое обозначение │ ││
││в качестве наименования места │(полный почтовый адрес, имя или││
││происхождения товара и │наименование адресата) ││
││предоставить исключительное │ ││
││право на такое наименование │ ││
├┴──────────────────────────────────┴─────────────┬──────────────────────┴┤
│(731) ЗАЯВИТЕЛЬ(И) │ ОГРН (ОГРНИП) │
│ │ │
│ │ │
│ (Указывается полное наименование юридического │КОД страны по стандарту│
│ лица (согласно учредительному документу) │ ВОИС ST.3 │
│ или фамилия, имя, отчество индивидуального │ (если он установлен) │
│ предпринимателя) │ │
│ │ │
│ │ │
│ (Полный адрес места нахождения или места │ │
│ жительства заявителя) │ │
├─────────────────────────────────────────────────┴───────────────────────┤
│┌─┐ │
││ │ (740) ПРЕДСТАВИТЕЛЬ (полное имя, регистрационный номер патентного │
│└─┘ поверенного, место нахождения) │
│ │
│ │
│ │
│ Телефон: Телекс: Факс: │
├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ (540) ЗАЯВЛЯЕМОЕ ОБОЗНАЧЕНИЕ (печатать заглавными буквами) │
│ │
│ │
│ │
├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ УКАЗАНИЕ ТОВАРА │
│ │
│ │
│ │
└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
лист 1
┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ ОПИСАНИЕ ОСОБЫХ СВОЙСТВ ТОВАРА │
│ │
│ │
│ │
├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ МЕСТО ПРОИСХОЖДЕНИЯ (ПРОИЗВОДСТВА) ТОВАРА (ГРАНИЦЫ ГЕОГРАФИЧЕСКОГО │
│ ОБЪЕКТА) │
│ │
│ │
│ │
├──────────────────────────────────────────────────────────┬──────────────┤
│ Перечень прилагаемых документов: │кол-во листов │
├──────────────────────────────────────────────────────────┼──────────────┤
│ ┌─┐ │ │
│ │ │ документ об уплате пошлины в установленном размере │ │
│ └─┘ │ │
├──────────────────────────────────────────────────────────┼──────────────┤
│ ┌─┐ │ │
│ │ │ заключение уполномоченного Правительством │ │
│ └─┘ Российской Федерации органа │ │
├──────────────────────────────────────────────────────────┼──────────────┤
│ ┌─┐ │ │
│ │ │ перевод на русский язык документов, прилагаемых к │ │
│ └─┘ заявке │ │
├──────────────────────────────────────────────────────────┼──────────────┤
│ ┌─┐ │ │
│ │ │ доверенность, удостоверяющая полномочия │ │
│ └─┘ представителя │ │
├──────────────────────────────────────────────────────────┼──────────────┤
│ ┌─┐ │ │
│ │ │ другой документ (указать какой) │ │
│ └─┘ │ │
├──────────────────────────────────────────────────────────┴──────────────┤
│Подпись │
│ │
│ │
│ │
│Подпись(и) заявителя(ей) или его (их) представителя; дата подписи │
│(при подписании от имени юридического лица подпись руководителя │
│удостоверяется печатью) │
└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
лист 2