vkladnoy-list-na-podrostka-k-meditsinskoy-karte-ambulatornogo-bolnogo
Код формы по ОКУД ___________
Код учреждения по ОКПО ______
Министерство здравоохранения Медицинская документация
СССР Форма N 025-1/у
Утверждена Минздравом СССР
____________________________ 04.10.80 г. N 1030
наименование учреждения
ВКЛАДНОЙ ЛИСТ
на подростка к медицинской карте амбулаторного больного
┌───────────────┐
Дата заполнения карты ___________ 19.... г. │ │
└───────────────┘
┌───────┐ N или код
│ Юноша │ (подчеркнуть) Дата рождения _____________________________
│Девушка│ год, месяц, число
└───────┘
Фамилия, имя, отчество ________________________________________________________
Адрес подростка _______________________________________________________________
Название предприятия (учебного заведения) _____________________________________
Время поступления на предприятие (в учебное заведение) ________________________
Профессия ________________ Перенесенное заболевание____________________________
_______________________________________________________________________________
Болезни родителей (туберкулез, алкоголизм, психические заболевания)
_______________________________________________________________________________
Живет в семье, общежитии ___________________ питание __________________________
Продолжительность рабочего дня ____________ смены _____________________________
Занятия физкультурой и спортом (систематические, случайные) ___________________
Для типографии! ____________________________________________________
при изготовлении документа ____________________________________________________
формат А5
Стр. 2 ф. N 025-1/у
Данные медицинских обследований
┌───────────────────────────┬────────────────┬────────────────┬────────────────┐
│ │1-е обследование│2-е обследование│3-е обследование│
├───────────────────────────┼────────────────┼────────────────┼────────────────┤
│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │
├───────────────────────────┼────────────────┼────────────────┼────────────────┤
│Вес │ │ │ │
├───────────────────────────┼────────────────┼────────────────┼────────────────┤
│Рост стоя │ │ │ │
│ ├────────────────┼────────────────┼────────────────┤
│ сидя │ │ │ │
├───────────────────────────┼────────────────┼────────────────┼────────────────┤
│Окружность вдох │ │ │ │
│грудной клетки ├────────────────┼────────────────┼────────────────┤
│ выдох │ │ │ │
├───────────────────────────┼────────────────┼────────────────┼────────────────┤
│Половое развитие │ │ │ │
├───────────────────────────┼────────────────┼────────────────┼────────────────┤
│РА, МА, МЕ │ │ │ │
├───────────────────────────┼────────────────┼────────────────┼────────────────┤
│Физические недостатки │ │ │ │
├───────────────────────────┼────────────────┼────────────────┼────────────────┤
│Субъективные жалобы │ │ │ │
├───────────────────────────┼────────────────┼────────────────┼────────────────┤
│Кожа, подкожная клетчатка и│ │ │ │
│слизистые │ │ │ │
├───────────────────────────┼────────────────┼────────────────┼────────────────┤
│Костно-мышечная система │ │ │ │
└───────────────────────────┴────────────────┴────────────────┴────────────────┘
Стр. 3 ф. N 025-1/у
|
1-е обследование
|
2-е обследование
|
3-е обследование
|
1
|
2
|
3
|
4
|
Лимфатические железы
|
|
|
|
Полость рта
|
|
|
|
Органы пищеварения
|
|
|
|
Органы дыхания
|
|
|
|
Органы кровообращения (кро-
вяное давление)
|
|
|
|
Стр. 4 ф. N 025-1/у
|
1-е обследование
|
2-е обследование
|
3-е обследование
|
1
|
2
|
3
|
4
|
Мочеполовые органы
|
|
|
|
Эндокринная система
|
|
|
|
Нервная система
|
|
|
|
Психика
|
|
|
|
Органы зрения
|
|
|
|
Верхние дыхательные пути
и органы слуха
|
|
|
|
Стр. 5 ф. N 025-1/у
|
1-е обследование
|
2-е обследование
|
3-е обследование
|
1
|
2
|
3
|
4
|
Данные флюорографии и рент-
гена
|
|
|
|
Реакция Пирке
|
|
|
|
Реакция Манту
|
|
|
|
Лабораторные исследования
|
|
|
|
Диагноз
|
|
|
|
Допущен к занятиям по физ-
культуре (группа)
|
|
|
|
Назначения врача
|
|
|
|
Подпись врача
|
|
|
|
Стр. 6 ф. N 025-1/у
ОЗДОРОВИТЕЛЬНЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ
(направление в санатории, дома отдыха, предоставление диетпитания,
перевод на другую работу и прочие виды оздоровительных мероприятий)
(Со времени составления настоящей карты)
Название мероприятий
|
Дата
|
назначения
|
выполнения
|
1-е обследование
|
|
|
2-е обследование
|
|
|
3-е обследование
|
|
|