blanki-vkladysh-Vkladysh_k_medicinskoj_karte_ambulatornogo_bolnogo_po_provedeniyu_pervogo_etapa_obsledovaniya_moloch
Вкладыш к медицинской карте амбулаторного больного по проведению первого этапа обследования молочных желез "Факторы риска заболеваний молочной железы у женщин 20 - 40 лет"
________________________________________________________________________________
Приложение N 1 к Порядку организации деятельности смотрового кабинета амбулаторно-поликлинического учреждения по раннему выявлению заболеваний молочной железы, утвержденному Приказом Минздравсоцразвития России от 15 марта 2006 г. N 154
Образец
Лицевая сторона
Факторы риска заболеваний молочной железы у женщин 20 - 40 лет
(вкладыш к медицинской карте амбулаторного больного)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
(наименование амбулаторно-поликлинического учреждения)
-----------------------------------------------------------------
(адрес)
__________________________________________________________________
(код и наименование подразделения амбулаторно-поликлинического
учреждения, в котором заполнен вкладыш)
------ ------ ------------
. Дата заполнения: ------ ------ ------------
. Ф.И.О. пациента: ______________________________________________
------ ------ ------------
. Дата рождения: ------ ------ ------------
. Место постоянного жительства __________________________________
. Контактные телефоны: дом.: _______________ раб.: ______________
--- ---
. Разница "Рост/вес" (менее 110) 1 ДА --- 2 НЕТ ---
--- ---
. Возраст начала менструации до 13 лет 1 ДА --- 2 НЕТ ---
. Гинекологические заболевания в анамнезе
(миома, полип матки, эндометриоз, кисты --- ---
яичников, дисфункция, бесплодие и пр.) 1 ДА --- 2 НЕТ ---
--- ---
. Отсутствие родов 1 ДА --- 2 НЕТ ---
--- ---
. Первые роды в возрасте старше 30 лет 1 ДА --- 2 НЕТ ---
. Отрицательные стрессовые ситуации
(смерть близких, серьезные проблемы в семье, --- ---
на работе и т.д.) 1 ДА --- 2 НЕТ ---
. Ушибы, мастит, операции на молочной --- ---
железе 1 ДА --- 2 НЕТ ---
. Онкологические заболевания молочной --- ---
железы у матери, бабушки, сестры, тети 1 ДА --- 2 НЕТ ---
Оборотная сторона
Указания по заполнению вкладыша к медицинской карте амбулаторного больного "Факторы риска заболеваний молочной железы у женщин 20 - 40 лет"
Заполнение вкладыша к медицинской карте амбулаторного больного "Факторы риска заболеваний молочной железы у женщин 20 - 40 лет" (далее - вкладыш) осуществляется при каждом обращении в смотровой кабинет амбулаторно-поликлинического учреждения (далее - кабинет) женщин в возрасте от 20 до 40 лет включительно.
Код и наименование подразделения амбулаторно-поликлинического учреждения, в котором заполнен вкладыш, указываются типографским способом в соответствии с регистрационными (уставными) документами амбулаторно-поликлинического учреждения.
Вкладыш заполняется самим пациентом, при необходимости - с помощью медицинского работника.
После заполнения вкладыш передается медицинскому работнику кабинета.
Хранение вкладыша осуществляется совместно с картой амбулаторного больного.
С целью создания банка данных по факторам риска заболеваний молочной железы у женщин в возрасте от 20 до 40 лет копия вкладыша для статистической обработки данных передается в территориальный онкологический диспансер в четвертом квартале текущего года.