podpisnoy-list-na-vybory-deputatov-gosudarstvennoy-dumy-federalnogo-sobraniya
Приложение N 18
к Постановлению Центризбиркома РФ
от 04.06.2007 N 14/117-5
(в ред. Постановления Центризбиркома РФ
от 15.08.2007 N 25/190-5)
(обязательная форма)
ПОДПИСНОЙ ЛИСТ
Выборы депутатов Государственной Думы Федерального
Собрания Российской Федерации
"__" __________ 20__ года
(федеральный список кандидатов в депутаты Государственной
Думы заверен Центральной избирательной комиссией
Российской Федерации
"__" __________ 20__ года)
__________________________________________________________________
(наименование субъекта Российской Федерации, на территории
которого осуществлялся сбор подписей избирателей; если сбор
подписей избирателей осуществлялся среди избирателей, проживающих
за пределами территории Российской Федерации, - наименование
иностранного государства)
Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение федерального
списка кандидатов в депутаты Государственной Думы
от политической партии __________________________________,
(наименование политической партии)
во главе которого находятся:
__________________________________________________________________
(фамилии, имена и отчества кандидатов, включенных
в общефедеральную часть федерального списка кандидатов, а также
трех кандидатов, возглавляющих соответствующую региональную группу
(каждую из соответствующих региональных групп) кандидатов)
N
п/п
|
Фамилия,
имя и
отчество
|
Год рождения
(в возрасте 18
лет - также число
и месяц рождения)
|
Адрес
места
житель-
ства
|
Серия и номер
паспорта или
документа, за-
меняющего пас-
порт гражданина
|
Подпись и
дата ее
внесения
|
1 ________________________________________________________________
2 ________________________________________________________________
Подписной лист удостоверяю _______________________________________
(фамилия, имя и отчество, дата
__________________________________________________________________
рождения, адрес места жительства, серия, номер и дата выдачи
паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина,
с указанием наименования или кода выдавшего его органа,
собственноручная подпись лица, осуществлявшего сбор подписей,
и дата ее внесения)
Уполномоченный представитель (доверенное лицо) политической партии
__________________________________________________________________
(фамилия, имя и отчество, собственноручная подпись
и дата ее внесения)
Специальный избирательный счет N _________. Тираж ______ экз.
Примечание. В случае наличия у кандидата, данные которого указываются в подписном листе, неснятой и непогашенной судимости указываются номер (номера) и наименование (наименования) статьи (статей) Уголовного кодекса Российской Федерации, на основании которой (которых) был осужден кандидат, а также статьи (статей) уголовного кодекса, принятого в соответствии с Основами уголовного законодательства Союза ССР и союзных республик, статьи (статей) закона иностранного государства, если кандидат был осужден в соответствии с этими законодательными актами за деяния, признаваемые действующим Уголовным кодексом Российской Федерации преступлением, с указанием наименования этого закона. По желанию кандидата в подписном листе могут указываться сведения о его принадлежности к общественному объединению и его статус в данном общественном объединении, если в соответствии с пунктом 1 части 4 статьи 38 настоящего Федерального закона эти сведения содержатся в заявлении кандидата о согласовании баллотироваться.