podpisnoy-list-na-vyborakh-deputatov-po-izbiratelnomu-okrugu
Изменения, внесенные в данную форму Законом г. Москвы от 26.05.2010 N 24, вступают в силу через 10 дней после его официального опубликования.
Приложение 1
к Закону города Москвы
от 6 июля 2005 г. N 38
(в ред. Законов г. Москвы
от 04.07.2007 N 28,
от 17.06.2009 N 20,
от 26.05.2010 N 24)
ПОДПИСНОЙ ЛИСТ
Выборы депутатов _______________________________________ "____" _________ года
(наименование представительного органа)
Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение кандидатом в депутаты ________________________________________________
(наименование представительного органа)
по избирательному округу N _________________________________________, родившегося(йся) _________________________________,
(фамилия, имя, отчество) (число, месяц, год)
проживающего(ей) в __________________________________________, работающего(ей) _________________________________________,
(должность и место работы или род занятий)
_________________________________________________________________________________________________________________________
(если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе - сведения об этом
_________________________________________________________________________________________________________________________
с наименованием представительного органа)
_________________________________________________________________________________________________________________________
(наименование избирательного объединения, выдвинувшего кандидата, или слово "самовыдвижение")
_________________________________________________________________________________________________________________________
(сведения о принадлежности кандидата к политической партии, общественному объединению и свой статус в этой политической
_________________________________________________________________________________________________________________________
партии, этом общественном объединении, если это указано в его заявлении о согласии баллотироваться)
_________________________________________________________________________________________________________________________
(сведения о неснятой и непогашенной судимости - при их наличии)
N
п/п
|
Фамилия, имя, отчество
|
Год рождения
(в возрасте 18 лет -
число и месяц рождения)
|
Адрес места жительства
|
Серия и номер паспорта
или заменяющего его
документа
|
Подпись и дата
ее внесения
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Подписной лист удостоверяю: _____________________________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, серия и номер, дата выдачи паспорта или документа, заменяющего
паспорт гражданина, с указанием наименования или кода выдавшего его органа, адрес места
жительства лица, собиравшего подписи, его подпись и дата ее внесения)
Кандидат: _______________________________________________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, его подпись и дата ее внесения)