oprosnyy-list-v-podderzhku-initsiativy-o-vydvizhenii-delegatom
Приложение 1
к Положению об организации
и осуществлении территориального
общественного самоуправления в
сельском поселении Ильинское
Красногорского муниципального района
Примерная форма
ОПРОСНЫЙ ЛИСТ
_________________________________________________________
(определение соответствующей территории
сельского поселения Ильинское)
Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем инициативу о выдвижении делегатом на конференцию жителей по вопросу создания и осуществления территориального общественного самоуправления на указанной территории:
N
п/п
|
Фамилия,
имя, отчество
|
Год рождения
(в возрасте 16 лет
на день голосования -
дополнительно день
и месяц рождения)
|
Адрес
места
жительства
|
Серия и номер
паспорта
или документа,
заменяющего
паспорт
гражданина
|
Подпись
и дата
ее внесения
|
1.
|
|
|
|
|
|
2.
|
|
|
|
|
|
3.
|
|
|
|
|
|
4.
|
|
|
|
|
|
5.
|
|
|
|
|
|
6.
|
|
|
|
|
|
7.
|
|
|
|
|
|
8.
|
|
|
|
|
|
9.
|
|
|
|
|
|
10.
|
|
|
|
|
|
Опросный лист удостоверяю
__________________________________________________________________
(серия, номер и дата выдачи паспорта гражданина, кем, когда выдан,
адрес места жительства лица, собиравшего подписи, его подпись)
__________________________________________________________________
Должность, Ф.И.О. должностного лица,
уполномоченного заверять подпись
____________________________________