oprosnyy-list
Изменения, внесенные в данную форму Постановлением Правительства Москвы от 10.08.2010 N 701-ПП, вступают в силу через 10 дней после его официального опубликования.
Приложение 3
к Порядку организации работы
с убыточными организациями
и организациями, имеющими низкий
уровень оплаты труда,
в городе Москве
(в ред. Постановления Правительства Москвы
от 10.08.2010 N 701-ПП)
ОПРОСНЫЙ ЛИСТ
(заполняется организацией и представляется в ГУ - Отделение
Пенсионного фонда Российской Федерации по г. Москве
и Московской области)
Наименование организации __________________________________________________
ИНН _____________________ КПП _____________________ ОГРН __________________
Дата постановки на учет в ОПФР по г. Москве и Московской области __________
Юридический адрес _________________________________________________________
Фактический адрес _________________________________________________________
Ф.И.О. (полностью) и контактные телефоны:
- руководитель ____________________________________________________________
- главный бухгалтер _______________________________________________________
Основной вид деятельности (наименование и код по ОКВЭД)
___________________________________________________________________________
Форма собственности (наименование и код КФС) ______________________________
Учредители организации:
- юридические лица: _______________________________________________________
___________________________________________________________________________
- физические лица _________________________________________________________
___________________________________________________________________________
N
п/п
|
Показатель
|
Единица
измерения
|
Позапрошлый
год
|
Прошлый
год
|
Отчетный
период
текущего
года
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
1
|
Фонд начисленной
заработной платы
|
тыс. руб.
|
|
|
|
2
|
База для начисления страховых
взносов на
ОПС и ОМС, всего
Из них:
- руководители
- служащие
- рабочие
- в том числе превышающая
415 тыс. руб., всего
Из них:
- руководители
- служащие
- рабочие
|
тыс. руб.
тыс. руб.
тыс. руб.
тыс. руб.
тыс. руб.
тыс. руб.
тыс. руб.
тыс. руб.
|
|
|
|
3
|
Количество сотрудников,
имеющих базу для начисления
страховых взносов, превышающую
415 тыс. руб., всего
Из них:
- руководители
- служащие
- рабочие
|
человек
человек
человек
человек
|
|
|
|
4
|
Средняя численность
работников, всего
- в том числе:
зарегистрированных по месту
пребывания на территории РФ
|
человек
человек
|
|
|
|
5
|
Размер рабочей недели
|
часов
|
|
|
|
6
|
Средняя заработная плата в
месяц по данным организации:
- руководители
- служащие
- рабочие
|
тыс. руб.
тыс. руб.
тыс. руб.
|
|
|
|
7
|
Начислено страховых взносов на
обязательное пенсионное
страхование:
- страховая часть пенсии
- накопительная часть пенсии
|
тыс. руб.
тыс. руб.
|
|
|
|
8
|
Начислено страховых
взносов на обязательное
медицинское страхование:
- ФОМС
- ТФОМС
|
тыс. руб.
тыс. руб.
|
|
|
|
9
|
Уплачено страховых взносов на
обязательное пенсионное
страхование:
- страховая часть пенсии
- накопительная часть пенсии
|
тыс. руб.
тыс. руб.
|
|
|
|
10
|
Уплачено страховых взносов на
обязательное медицинское
страхование:
- ФОМС
- ТФОМС
|
тыс. руб.
тыс. руб.
|
|
|
|
11
|
Задолженность по страховым
взносам на обязательное
пенсионное страхование:
- страховая часть пенсии
- накопительная часть пенсии
|
тыс. руб.
тыс. руб.
|
|
|
|
12
|
В том числе просроченная
задолженность по страховым
взносам на обязательное
пенсионное страхование:
- страховая часть пенсии
- накопительная часть пенсии
|
тыс. руб.
тыс. руб.
|
|
|
|
13
|
Задолженность по страховым
взносам на обязательное
медицинское страхование:
- ФОМС
- ТФОМС
|
тыс. руб.
тыс. руб.
|
|
|
|
14
|
В том числе просроченная
задолженность по страховым
взносам на обязательное
медицинское страхование:
- ФОМС
- ТФОМС
|
тыс. руб.
тыс. руб.
|
|
|
|
Справочно:
При наличии просроченной задолженности по платежам указать:
ПФР:
- период (кол-во месяцев) _____________________________________________
- сумма за период (тыс. руб.) _________________________________________
ФОМС:
- период (кол-во месяцев) _____________________________________________
- сумма за период (тыс. руб.) _________________________________________
ТФОМС:
- период (кол-во месяцев) _____________________________________________
- сумма за период (тыс. руб.) _________________________________________
Прогноз роста заработной платы в течение расчетного периода (в
процентах) _____
Руководитель организации ___________________ ____________________
(Ф.И.О.) (подпись)
Главный бухгалтер ___________________ ____________________
(Ф.И.О.) (подпись)
(место печати)