nagradnoy-list-na-kandidata-dlya-predstavleniya-k-nagrade-mo
Приложение N 4
к Порядку
выдвижения работников предприятий
и организаций, расположенных на территории
муниципального образования
"Городской округ Дзержинский",
к представлению к наградам
Московской области и знакам
Губернатора Московской области
УТВЕРЖДЕН
Постановлением Губернатора
Московской области
от 8 октября 2007 г. N 148-ПГ
НАГРАДНОЙ ЛИСТ
Московская область
_____________________________
(город, район)
_____________________________
(наименование знака отличия
_____________________________
в Московской области) <*>
_____________________________
1. Фамилия ________________________________________________________________
Имя, отчество _____________________________________________________________
2. Место работы, должность ________________________________________________
(наименование организации,
___________________________________________________________________________
органа государственной власти, органа местного самоуправления)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
3. Пол __________ 4. Дата рождения ________________________________________
(число, месяц, год)
5. Место рождения _________________________________________________________
(республика, край, область, округ, город, район,
поселок, село, деревня)
6. Образование ____________________________________________________________
(специальность по образованию,
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
наименование учебного заведения, год окончания)
7. Какими государственными наградами, наградами Московской области, знаками
Губернатора Московской области награжден(а) и даты награждений ____________
___________________________________________________________________________
8. Домашний адрес _________________________________________________________
___________________________________________________________________________
9. Общий стаж работы ____________, стаж работы в отрасли (по специальности)
в Московской области ________________________________, стаж работы в данном
коллективе ________________________________________________________________
10. Трудовая деятельность (включая учебу в учреждениях высшего
профессионального и послевузовского профессионального образования, военную
службу)____________________________________________________________________
Месяц и год
|
Должность с указанием организации,
органа государственной власти,
органа местного самоуправления
|
Местонахождение
органа, организации
|
поступления
|
ухода
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Сведения в пп. 1 - 10 соответствуют данным трудовой книжки.
М.П. ______________________________________________________________________
(должность, подпись, фамилия, инициалы)
11. Характеристика с указанием конкретных заслуг представляемого
к награждению.
Кандидатура ________________________________________________ рекомендована:
Руководитель организации, Руководитель вышестоящей
органа местного самоуправления организации, в ведении
которого находится
соответствующая сфера
деятельности
_________________________________ __________________________________
(подпись) (подпись)
_________________________________ __________________________________
(фамилия и инициалы) (фамилия и инициалы)
М.П. М.П.
"__" ____________________ _____ г. "__" ____________________ _____ г.
Согласовано:
___________________________________________________________________________
(должность руководителя органа местного самоуправления
муниципального района, городского округа)
_________________________________ __________________________________
(фамилия и инициалы) (подпись)
М.П.
"__" ____________________ _____ г.
Согласовано:
___________________________________________________________________________
(Вице-губернатор Московской области, первый заместитель
председателя Правительства Московской области, заместитель
председателя Правительства Московской области, министр
Правительства Московской области, в ведении которого
находится соответствующая сфера деятельности)
_________________________________ __________________________________
(фамилия и инициалы) (подпись)
М.П.
"__" ____________________ _____ г.