Заявление о согласии работника на обработку персональных данных (образец заполнения)

ИП Смирнову А.С. от менеджера Киселевой Е.Н.

Заявление на обработку персональных данных
Киселева Елена Николаевна
Я, -------------------------------------------------------------------,
г. Москва, ул. Смольная, д. 7, кв. 15
зарегистрированный(ая) по адресу: ----------------------------------------,
45 04   123456       ОВД "Левобережный" г. Москвы 15.04.2002
паспорт серия ----- N ------ выдан ----------------------------------------
Индивидуальному предпринимателю Смирнову Антону Сергеевичу
даю согласие --------------------------------------------------------------
г. Москва ул. Полярная, д. 25, кв. 75
адрес: --------------------------------------------------------------------
на автоматизированную, а  также  без  использования  средств  автоматизации
обработку следующих персональных данных: Ф.И.О.,  паспортные  данные,  дата
рождения, должность, адрес регистрации, ИНН, номер страхового свидетельства
государственного пенсионного страхования __________________________________
в  целях  соблюдения  законодательства,  обеспечения  личной  безопасности,
контроля выполняемой работы, обеспечения сохранности имущества.
Перечень действий с персональными данными:
- формирование кадровых документов и выполнение требований Трудового кодекса;
- начисление заработной платы, исчисление и уплата предусмотренных законодательством налогов, сборов и взносов на обязательное социальное страхование;
- представление установленной законодательством отчетности в отношении физических лиц, в том числе сведений персонифицированного учета в Пенсионный фонд РФ;
- размещение моих фотографий, фамилии, имени, отчества на интернет-сайте.

1
Данное согласие действительно с --- декабря 2011 г. до даты расторжения
трудового договора ________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
Согласие может быть полностью или частично отозвано субъектом  персональных
данных на основании его заявления.

Дата заполнения           1 декабря 2011 г.
Подпись                   Киселева



Источник - "Современный предприниматель", 2011, № 12