Заявление о согласии на получение (разглашение, использование) информации о результатах доклинических исследований лекарственных средств и клинических исследований лекарственных препаратов

___________________________________________
(наименование уполномоченного федерального
органа исполнительной власти)
адрес: ____________________________________

от ________________________________________
(наименование заявителя)
адрес: ___________________________________,
телефон: _____________, факс: ____________,
адрес электронной почты: __________________

Заявление
о согласии на получение
(разглашение, использование) информации
о результатах доклинических исследований
лекарственных средств и клинических
исследований лекарственных препаратов

В соответствии с ч. 6 ст. 18 Федерального закона  от 12.04.2010 N 61-ФЗ
"Об обращении лекарственных средств" ______________________________________
(наименование заявителя)
заявляет  о   согласии   на    получение    (разглашение,    использование)
в коммерческих целях и в целях  государственной  регистрации  лекарственных
препаратов    информации   о    результатах    доклинических   исследований
лекарственного  средства  (или:  клинических   исследований  лекарственного
препарата) _______________________________________________________________,
(наименование лекарственного средства (препарата))
представленного в _________________________________________________________
(наименование уполномоченного федерального
органа исполнительной власти)
для государственной регистрации.

"___"________ ____ г.

____________________________
(должность, Ф.И.О., подпись)

М.П.