Прошу выдать мне разрешение на временное проживание в пределах квоты, установленной на Год.Value год/без учета квоты на основании пункта 3 статьи 6 Федерального закона от 25.07.2002 N 115-ФЗ "О правовом положении иностранных граждан в Российской Федерации" (ненужное зачеркнуть).
|
Мотивы, побудившие обратиться с данным заявлением
|
Мотив.Value
|
|
|
Сведения о заявителе
|
|
1. Фамилия, имя (имена), отчество (если имеется)
|
ФИОЗаявителяКириллицейИЛатиницей.Value
|
|
(фамилия, имя, отчество пишутся буквами русского (кириллического) и латинского алфавитов,
|
|
(в соответствии с документом, удостоверяющим личность), в случае изменения фамилии, имени, отчества указать прежние
|
ПредыдущиеФИОПричинаИДатаИзменения.Value
|
фамилии, имена, отчества, причину и дату изменений) 3
|
2. Число, месяц, год и место рождения
|
ДатаРождения.Value
|
|
3. Гражданство (подданство) какого иностранного государства имеете в настоящее
|
время (имели прежде)
|
Гражданство.Value
|
|
(где, когда и на каком основании приобретено, утрачено)
|
4. Пол
|
Пол.Value
|
(мужской, женский)
|
5. Документ, удостоверяющий личность
|
Документ.Value
|
|
(номер и серия документа, кем и когда выдан)
|
ДанныеДокумента.Value
|
6. Национальность
|
Национальность.Value
|
|
(указывается по желанию)
|
7. Вероисповедание
|
Вероисповедание.Value
|
|
(указывается по желанию)
|
8. Адрес места пребывания, номер телефона
|
АдресМестаПребыванияИТелефон.Value
|
|
|
|
1 Заявление заполняется от руки или с использованием технических средств (пишущих машинок, компьютеров), без сокращений, аббревиатур, исправлений и прочерков. Ответы на вопросы должны быть исчерпывающими. Текст, выполненный от руки, должен быть разборчивым.
2 Проставляется печать территориального органа ФМС России или печать дипломатического представительства или консульского учреждения Российской Федерации, принявшего заявление.
3 В случае недостаточного количества в пунктах бланка заявления строк для заполнения дополнительные сведения могут быть размещены на отдельном листе, прилагаемом к заявлению, аналогично реквизитам соответствующего пункта заявления с обязательным указанием на приложении имени, фамилии и отчества (при наличии) заявителя.
|
9. Родились ли на территории РСФСР и состояли в гражданстве СССР / родились на
|
территории Российской Федерации (ненужное зачеркнуть)
|
РодилисьЛиНаТерриторииРСФСРИСостоялиВГражданствеСССРИлиРодилисьНаТерриторииРоссийскойФедерации.Value
|
ДокументПодтверждающий.Value
|
(если да, то указать документ, подтверждающий указанные сведения)
|
10. Имеете ли нетрудоспособного родителя, состоящего в гражданстве Российской
|
Федерации
|
ИмеетеЛиНетрудоспособногоРодителяСостоящегоВГражданствеРФ.Value
|
(если да, то указать фамилию, имя, отчество (если имеется), дата рождения,
|
ФИОИДатаРожденияНетрудоспособногоРодственника.Value
|
документ, подтверждающий нетрудоспособность)
|
11. Являетесь ли Вы участником Государственной программы по оказанию содействия добровольному переселению в Российскую Федерацию соотечественников, проживающих за рубежом (членом семьи участника Государственной программы)
|
ЯвляетесьЛиВыУчастникомПрограммыДобровольногоПереселенияИлиВашРодственник.Value ДанныеСвидетельстваДобровольногоПереселенца.Value
|
(если да, то указывается номер свидетельства участника Государственной программы, кем и когда выдано)
|
12. Информация о документе о соответствующем уровне образования, специальность,
|
название профессии, направление подготовки
|
Диплом.Value
|
УчебноеЗаведение.Value
|
(какую образовательную организацию, осуществляющую образовательную деятельность,
|
|
где и когда окончил(а), номер диплома, дата и место выдачи)
|
13. Ученая степень, ученое звание (если имеется)
|
УченаяСтепеньУченоеЗвание.Value
|
|
(номер диплома, дата и место выдачи)
|
14. Семейное положение
|
СемейноеПоложение.Value
|
(женат (замужем), холост (незамужняя), разведен(а),
|
ДанныеОБракеИлиРазводе.Value
|
номер свидетельства о браке (разводе), дата и место выдачи)
|
|
15. Близкие родственники (муж (жена), родители, дети, братья, сестры):
|
|
Степень родства
|
Фамилия, имя, отчество
|
Дата и
место рождения
|
Гражданство (подданство)
|
Страна проживания и адрес
|
Место работы, учебы
|
Родственник1СтепеньРодства.Value
|
Родственник1.Value
|
Родственник1ДатаИМестоРождения.Value
|
Родственник1Гражданство.Value
|
Родственник1СтранаПроживанияИАдрес.Value
|
Родственник1МестоРаботыУчебы.Value
|
Родственник2СтепеньРодства.Value
|
Родственник2.Value
|
Родственник2ДатаИМестоРождения.Value
|
Родственник2Гражданство.Value
|
Родственник2СтранаПроживанияИАдрес.Value
|
Родственник2МестоРаботыУчебы.Value
|
Родственник3СтепеньРодства.Value
|
Родственник3.Value
|
Родственник3ДатаИМестоРождения.Value
|
Родственник3Гражданство.Value
|
Родственник3СтранаПроживанияИАдрес.Value
|
Родственник3МестоРаботыУчебы.Value
|
Родственник4СтепеньРодства.Value
|
Родственник4.Value
|
Родственник4ДатаИМестоРождения.Value
|
Родственник4Гражданство.Value
|
Родственник4СтранаПроживанияИАдрес.Value
|
Родственник4МестоРаботыУчебы.Value
|
Родственник5СтепеньРодства.Value
|
Родственник5СтепеньРодства.Value
|
Родственник5ДатаИМестоРождения.Value
|
Родственник5Гражданство.Value
|
Родственник5СтранаПроживанияИАдрес.Value
|
Родственник5МестоРаботыУчебы.Value
|
Родственник6СтепеньРодства.Value
|
Родственник6.Value
|
Родственник6ДатаИМестоРождения.Value
|
Родственник6Гражданство.Value
|
Родственник6СтранаПроживанияИАдрес.Value
|
Родственник6МестоРаботыУчебы.Value
|
Родственник7СтепеньРодства.Value
|
Родственник7.Value
|
Родственник7ДатаИМестоРождения.Value
|
Родственник7Гражданство.Value
|
Родственник7СтранаПроживанияИАдрес.Value
|
Родственник7МестоРаботыУчебы.Value
|
Родственник8СтепеньРодства.Value
|
Родственник8.Value
|
Родственник8ДатаИМестоРождения.Value
|
Родственник8Гражданство.Value
|
Родственник8СтранаПроживанияИАдрес.Value
|
Родственник8МестоРаботыУчебы.Value
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
16. Сведения о трудовой деятельности за последние пять лет предшествовавших дню подачи заявления (включая учебу в организациях, осуществляющих образовательную деятельность по общеобразовательным программам, образовательным программам среднего профессионального образования и образовательным программам высшего образования, военную службу) 4:
|
|
Дата (месяц и год)
|
Должность с указанием организации
|
Адрес места работы
|
приема
|
увольнения
|
ДатаПриемаНаРаботу1.Value
|
ДатаУвольненияСРаботы1.Value
|
ДолжностьИМестоРаботы1.Value
|
АдресРаботы1.Value
|
ДатаПриемаНаРаботу2.Value
|
ДатаУвольненияСРаботы2.Value
|
ДолжностьИМестоРаботы2.Value
|
АдресРаботы2.Value
|
ДатаПриемаНаРаботу3.Value
|
ДатаУвольненияСРаботы3.Value
|
ДолжностьИМестоРаботы3.Value
|
АдресРаботы3.Value
|
ДатаПриемаНаРаботу4.Value
|
ДатаУвольненияСРаботы4.Value
|
ДолжностьИМестоРаботы4.Value
|
АдресРаботы4.Value
|
ДатаПриемаНаРаботу5.Value
|
ДатаУвольненияСРаботы5.Value
|
ДолжностьИМестоРаботы5.Value
|
АдресРаботы5.Value
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
17. Индивидуальный налоговый номер (если имеется)
|
ИНН.Value
|
ДанныеИНН.Value
|
(номер свидетельства, дата и место выдачи, наименование органа, его выдавшего)
|
|
18. Предполагаемая трудовая деятельность на территории Российской Федерации
|
ПредполагаемаяРабота.Value
|
|
19. Предполагаемый источник средств существования на территории Российской
|
Федерации
|
ИсточникСредств.Value
|
|
|
|
20. Имеете ли непогашенную или неснятую судимость за совершение тяжкого или особо тяжкого преступления за пределами Российской Федерации
|
СудимостьЗаТяжкоеПреступление.Value
|
(если да, то указать, когда и где осужден, срок наказания
|
ДанныеСудимости.Value
|
дату отбытия наказания)
|
21. Адрес (сведения) предполагаемого места жительства
|
ФактическийАдрес.Value
|
|
|
|
Вместе с заявлением представляю следующие документы:
|
ПрилогаемыеДокументы.Value
|
|
|
|
|
|
|
|
4 При заполнении данного пункта организации необходимо именовать так, как они назывались в период работы в них заявителя. Если заявитель является предпринимателем без образования юридического лица, то указываются номер свидетельства о регистрации, наименование регистрирующего органа и место выдачи. В случае прохождения военной службы следует указать должность, номер воинской части (учреждения), ее (его) место нахождения
|
|
Я предупрежден(а), что в выдаче разрешения на временное проживание мне может быть отказано в случаях, предусмотренных статьей 7 Федерального закона от 25.07.2002; N 115-ФЗ "О правовом положении иностранных граждан в Российской Федерации".
|
|
Заполняется иностранным гражданином, прибывшим в Российскую Федерацию в порядке, не требующем получения визы
Обязуюсь в течение 30 дней со дня подачи заявления представить в
|
|
НазваниеТерриториальногоУФМС.Value
|
|
(наименование территориального органа ФМС России)
|
|
сертификат об отсутствии у меня заболевания, вызываемого вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекции), а также наркомании и инфекционных заболеваний, представляющих опасность для окружающих, перечень которых утвержден постановлением Правительства Российской Федерации от 22.04.2003 N 188 "О перечне инфекционных заболеваний, представляющих опасность для окружающих и являющихся основанием для отказа в выдаче либо аннулирования разрешения на временное проживание иностранным гражданам и лицам без гражданства, или вида на жительство, или разрешения на работу в Российской Федерации".
|
|
|
|
|
(подпись заявителя, Ф.И.О.)
|
|
Подлинность представленных документов и достоверность изложенных сведений подтверждаю.
|
С обработкой, передачей и хранением моих персональных данных в целях и объеме, необходимых для получения разрешения на временное проживание, согласен.
|
|
"
|
|
|
|
20
|
|
г.
|
|
(дата подачи заявления)
|
(подпись заявителя проставляется в присутствии должностного лица)
|
|
|
Заявление принято к рассмотрению
|
"
|
|
"
|
|
20
|
|
г.
|
|
Правильность заполнения заявления и наличие необходимых документов проверил, подлинность подписи заявителя подтверждаю.
|
|
|
|
|
|
(должность уполномоченного должностного лица, принявшего документы)
|
|
(подпись)
|
|
(фамилия, инициалы)
|