Приложение 4

к Приказу руководителя

Департамента здравоохранения

города Москвы

от 29 марта 2007 г. N 126

Штамп ЛПУ                                                  Форма 4

                              СПРАВКА

          О ПРАВЕ НА ЖИЛИЩНЫЕ ЛЬГОТЫ ПО СОСТОЯНИЮ ЗДОРОВЬЯ

                     ОТ "__" ____________ 200_ Г.

                               N _____

    На основании запроса Управления Департамента жилищной политики

и жилищного фонда города Москвы в _______________ административном

округе города Москвы от "___" ______________ 200_ г. N ___________

сообщаем, что гр. _______________________________________________,

инвалид ___________________________ группы, _______ года рождения,

проживающий(ая) по адресу: _______________________________________

__________________________________________________________________

_________________________________________________________________,

согласно  циркуляру  НКВД РСФСР  от 15.01.1928  N 27, Наркомздрава

РСФСР от  19.01.1928 N 15 "Список болезней,  дающих  право  лицам,

страдающим   ими,   пользоваться   дополнительной   комнатой   или

дополнительной жилой площадью"  по состоянию на 28 февраля 2005 г.

имел(а)  заболевание,  указанное  в  данном  списке, и в настоящий

момент:

                 имеет его                     не имеет его

                          (нужное подчеркнуть)

    Справка  выдана  для   представления  в  Департамент  жилищной

политики и жилищного фонда города Москвы и действительна  два года

со дня выдачи.

Заместитель главного врача по клинико-экспертной работе:

Ф.И.О. _____________________________ Подпись _____________________

Заведующий отделением:

Ф.И.О. _____________________________ Подпись _____________________

Лечащий врач:

Ф.И.О. _____________________________ Подпись _____________________

                                                    Круглая

                                                   печать ЛПУ

Приложение 2

к Приказу руководителя

Департамента здравоохранения

города Москвы

от 29 марта 2007 г. N 126

Штамп ЛПУ                                                  Форма 2

                              СПРАВКА

          О ПРАВЕ НА ЖИЛИЩНЫЕ ЛЬГОТЫ ПО СОСТОЯНИЮ ЗДОРОВЬЯ

                     ОТ "__" ____________ 200_ Г.

                               N _____

    На основании запроса Управления Департамента жилищной политики

и жилищного фонда города Москвы в _______________ административном

округе города Москвы от "___" ______________ 200_ г. N ___________

сообщаем, что гр. _______________________________________________,

инвалид ___________________________ группы, _______ года рождения,

проживающий(ая) по адресу: _______________________________________

__________________________________________________________________

_________________________________________________________________,

согласно  постановлению  Правительства  РФ от 21.12.2004 N 817 "Об

утверждении  перечня  заболеваний,  дающих  инвалидам,  страдающим

ими, право на дополнительную жилую площадь":

               имеет                     не имеет

                     (нужное подчеркнуть)

            заболевание, указанное в данном перечне.

    Справка   выдана  для  представления   в  Департамент жилищной

политики и жилищного  фонда города Москвы и действительна два года

со дня выдачи.

Заместитель главного врача по клинико-экспертной работе:

Ф.И.О. _____________________________ Подпись _____________________

Заведующий отделением:

Ф.И.О. _____________________________ Подпись _____________________

Лечащий врач:

Ф.И.О. _____________________________ Подпись _____________________

                                                    Круглая

                                                   печать ЛПУ

Приложение 3

к Приказу руководителя

Департамента здравоохранения

города Москвы

от 29 марта 2007 г. N 126

Штамп ЛПУ                                                  Форма 3

                              СПРАВКА

          О ПРАВЕ НА ЖИЛИЩНЫЕ ЛЬГОТЫ ПО СОСТОЯНИЮ ЗДОРОВЬЯ

                     ОТ "__" ____________ 200_ Г.

                               N _____

    На основании запроса Управления Департамента жилищной политики

и жилищного фонда города Москвы в _______________ административном

округе города Москвы от "__" ______________ 200_ г. N ____________

и  (или)   личного   заявления   гражданина   (нужное подчеркнуть)

сообщаем, что гр. _______________________________________________,

инвалид _________________________ группы, _________ года рождения,

проживающий(ая) по адресу: ______________________________________,

согласно   приказу   Минздрава  СССР  от 28.03.1983  N 330 (в ред.

приказов  Минздрава СССР от 23.12.1986 N 1650, от 05.03.1988 N 187

и от 06.06.1991 N 152)  "Об утверждении списка заболеваний, дающих

право  лицам,  страдающим этими  заболеваниями, на  первоочередное

получение  жилой  площади"  по  состоянию  на  28 февраля  2005 г.

имел(а)  заболевание,  указанное в  данном  списке, и в  настоящий

момент:

              имеет его                    не имеет его

                       (нужное подчеркнуть)

    Справка   выдана  для  представления  в  Департамент  жилищной

политики и жилищного фонда города Москвы и действительна  два года

со дня выдачи.

Заместитель главного врача по клинико-экспертной работе:

Ф.И.О. _____________________________ Подпись _____________________

Заведующий отделением:

Ф.И.О. _____________________________ Подпись _____________________

Лечащий врач:

Ф.И.О. _____________________________ Подпись _____________________

                                                    Круглая

                                                   печать ЛПУ

Приложение 1

к Приказу руководителя

Департамента здравоохранения

города Москвы

от 29 марта 2007 г. N 126

Штамп ЛПУ                                                  Форма 1

                              СПРАВКА

          О ПРАВЕ НА ЖИЛИЩНЫЕ ЛЬГОТЫ ПО СОСТОЯНИЮ ЗДОРОВЬЯ

                     ОТ "__" ____________ 200_ Г.

                               N _____

    На основании запроса Управления Департамента жилищной политики

и жилищного фонда города Москвы в _______________ административном

округе города Москвы от "___" ______________ 200_ г. N ___________

сообщаем, что гр. _______________________________________________,

инвалид ___________________________ группы, _______ года рождения,

проживающий(ая) по адресу: _______________________________________

__________________________________________________________________

_________________________________________________________________,

согласно  постановлению  Правительства  РФ от 16.06.2006 N 378 "Об

утверждении  перечня  тяжелых  форм  хронических  заболеваний, при

которых   невозможно   совместное   проживание граждан   в   одной

квартире":

               имеет                     не имеет

                     (нужное подчеркнуть)

тяжелую  форму  хронического   заболевания,  указанного  в  данном

перечне.

    Справка   выдана  для  представления   в  Департамент жилищной

политики и жилищного  фонда города Москвы и действительна два года

со дня выдачи.

Главный врач:

Ф.И.О. _____________________________ Подпись _____________________

Заместитель главного врача по клинико-экспертной работе:

Ф.И.О. _____________________________ Подпись _____________________

Заведующий отделением:

Ф.И.О. _____________________________ Подпись _____________________

Лечащий врач:

Ф.И.О. _____________________________ Подпись _____________________

                                                       Круглая

                                                     печать ЛПУ

<*> Начальник Управления здравоохранения _________________________

административного округа города Москвы:

Ф.И.О. _____________________________ Подпись _____________________

                                                        М.П.

--------------------------------

<*> Для лечебно-профилактических учреждений окружного подчинения.