Оглавление

Пропустить и перейти ко всем документам группыЗаявление о государственной регистрации юридического лица, создаваемого путем реорганизации. Создается государственное унитарное предприятие путем выделения из государственного унитарного предприятия. Форма № Р12001 (образец заполнения)Заявление о государственной регистрации юридического лица, создаваемого путем реорганизации. Общество с ограниченной ответственностью создается с управляющей компанией путем разделения общества с ограниченной ответственностью. Форма № Р12001 (образец заполнения)Заявление о государственной регистрации юридического лица при создании. Общество с ограниченной ответственностью создается с управляющей компанией. Форма № Р11001 (образец заполнения)Заявление о государственной регистрации юридического лица при создании. Закрытое акционерное общество создается с российской управляющей компанией и регистратором. Форма № Р11001 (образец заполнения). Вариант 2

Заявление о государственной регистрации юридического лица, создаваемого путем реорганизации. Создается государственное унитарное предприятие путем выделения из государственного унитарного предприятия. Форма № Р12001 (образец заполнения)

 


Приложение N 2 к Приказу ФНС России от 25.01.2012 N ММВ-7-6/25@

---              ---
---¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦---                  -------
¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦                Стр. ¦0¦0¦1¦
¦¦7010¦¦1010¦¦                     --+-+--

Форма N Р12001

Код по КНД 1111505

Заявление
о государственной регистрации юридического лица,
создаваемого путем реорганизации

1.   Наименование юридического лица на русском языке

1.1. Полное
---------------------------------------------------------------------------------
¦Г¦О¦С¦У¦Д¦А¦Р¦С¦Т¦В¦Е¦Н¦Н¦О¦Е¦ ¦У¦Н¦И¦Т¦А¦Р¦Н¦О¦Е¦ ¦П¦Р¦Е¦Д¦П¦Р¦И¦Я¦Т¦И¦Е¦ ¦М¦О¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
---------------------------------------------------------------------------------
¦С¦К¦О¦В¦С¦К¦О¦Й¦ ¦О¦Б¦Л¦А¦С¦Т¦И¦ ¦"¦М¦О¦С¦О¦Б¦Л¦Т¦Р¦А¦Н¦С¦"¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
---------------------------------------------------------------------------------
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
---------------------------------------------------------------------------------
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
---------------------------------------------------------------------------------
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
---------------------------------------------------------------------------------
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--

1.2. Сокращенное
---------------------------------------------------------------------------------
¦Г¦У¦П¦ ¦М¦О¦ ¦"¦М¦О¦С¦О¦Б¦Л¦Т¦Р¦А¦Н¦С¦"¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
---------------------------------------------------------------------------------
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
---------------------------------------------------------------------------------
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
---------------------------------------------------------------------------------
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--

2.  Адрес  (место  нахождения)   постоянно  действующего  исполнительного  органа
юридического  лица  (в  случае  отсутствия постоянно действующего исполнительного
органа  юридического  лица  - иного органа или лица, имеющих право действовать от
имени  юридического  лица  без  доверенности), по которому осуществляется связь с
юридическим лицом

-------------                                    -----
2.1. Почтовый индекс ¦1¦2¦3¦4¦5¦6¦  2.2. Субъект Российской Федерации ¦5¦0¦
--+-+-+-+-+--                                    --+--
(код)

2.3. Район              Наименование района (улуса и т.п.)
(улус и т.п.)
---------------------   ---------------------------------------------------------
¦Р¦А¦Й¦О¦Н¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦   ¦П¦У¦Ш¦К¦И¦Н¦С¦К¦И¦Й¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+--   --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
---------------------------------------------------------------------------------
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--

2.4. Город              Наименование города (волости и т.п.)
(волость и т.п.)
---------------------   ---------------------------------------------------------
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦   ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+--   --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--

---------------------------------------------------------------------------------
Для служебных отметок регистрирующего органа

---                                                                           ---
---                                                                           ---

---              ---
---¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦---                  -------
¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦                Стр. ¦0¦0¦2¦
¦¦7010¦¦1027¦¦                     --+-+--

Форма N Р12001

2.5. Населенный пункт   Наименование населенного пункта (села и т.п.)
(село и т.п.)
---------------------   ---------------------------------------------------------
¦П¦О¦С¦Е¦Л¦О¦К¦ ¦ ¦ ¦   ¦И¦В¦А¦Н¦Т¦Е¦Е¦В¦К¦А¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+--   --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
---------------------------------------------------------------------------------
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--

2.6. Улица (проспект    Наименование улицы (проспекта и т.п.)
и т.п.)
---------------------   ---------------------------------------------------------
¦У¦Л¦И¦Ц¦А¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦   ¦Ч¦К¦А¦Л¦О¦В¦С¦К¦А¦Я¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+--   --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
---------------------------------------------------------------------------------
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--

2.7. Дом               Номер дома        2.8. Корпус            Номер корпуса
(владение и т.п.)      (владения и т.п.) (строение и т.п.)      (строения и т.п.)
---------------------  ----------------- ---------------------  -----------------
¦Д¦О¦М¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦  ¦4¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦  ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+--  --+-+-+-+-+-+-+-- --+-+-+-+-+-+-+-+-+--  --+-+-+-+-+-+-+--

2.9. Офис              Номер офиса
(квартира и т.п.)      (квартиры и т.п.)
---------------------  -----------------
¦О¦Ф¦И¦С¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦  ¦1¦1¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+--  --+-+-+-+-+-+-+--

3.   Форма реорганизации

--- 1 - преобразование    6 - разделение с одновременным присоединением
¦4¦ 2 - слияние           7 - выделение с одновременным присоединением
--- 3 - разделение        8 - разделение с одновременным слиянием
4 - выделение         9 - выделение с одновременным слиянием

3.1. Дата публикации сообщения о принятии решения о реорганизации в органе
печати, в котором публикуются данные о государственной регистрации
юридических лиц

----- ----- ---------                     ----- ----- ---------
3.1.1. Первая     ¦1¦2¦.¦0¦7¦.¦2¦0¦1¦3¦   3.1.2. Вторая     ¦1¦2¦.¦0¦8¦.¦2¦0¦1¦3¦
публикация --+-- --+-- --+-+-+--          публикация --+-- --+-- --+-+-+--

4. Сведения  о  размере  указанного  в  учредительных   документах   коммерческой
организации:

--- 1 - уставного капитала
¦3¦ 2 - складочного капитала
--- 3 - уставного фонда
4 - паевого фонда

------------------------------- ---------
Размер ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦5¦0¦0¦0¦0¦0¦.¦ ¦ ¦ ¦ ¦ рублей
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- --+-+-+--

5. Сведения о держателе реестра акционеров акционерного общества

---   1 - создаваемое акционерное общество
¦ ¦   2 - регистратор
---                   Сведения о регистраторе указываются в листе Л заявления

---                                                                           ---
---                                                                           ---

---              ---
---¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦---                  -------
¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦                Стр. ¦0¦0¦3¦
¦¦7010¦¦1034¦¦                     --+-+--

Форма N Р12001

Лист А заявления

Сведения о реорганизуемом юридическом лице

---------------------------             ---------------------
1. ОГРН ¦1¦2¦3¦4¦5¦6¦7¦8¦9¦1¦2¦3¦4¦      2. ИНН ¦1¦2¦3¦4¦5¦6¦7¦8¦1¦2¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--             --+-+-+-+-+-+-+-+-+--

3. Полное наименование на русском языке

---------------------------------------------------------------------------------
¦Г¦О¦С¦У¦Д¦А¦Р¦С¦Т¦В¦Е¦Н¦Н¦О¦Е¦ ¦У¦Н¦И¦Т¦А¦Р¦Н¦О¦Е¦ ¦П¦Р¦Е¦Д¦П¦Р¦И¦Я¦Т¦И¦Е¦ ¦М¦О¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
---------------------------------------------------------------------------------
¦С¦К¦О¦В¦С¦К¦О¦Й¦ ¦О¦Б¦Л¦А¦С¦Т¦И¦ ¦"¦М¦О¦С¦О¦Б¦Л¦А¦В¦Т¦О¦С¦Е¦Р¦В¦И¦С¦"¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
---------------------------------------------------------------------------------
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
---------------------------------------------------------------------------------
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
---------------------------------------------------------------------------------
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
---------------------------------------------------------------------------------
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--

4. Юридическое лицо реорганизуется в форме  1

--- 2 - слияние
¦ ¦ 3 - разделение
--- 4 - выделение
5 - присоединение

5.  Сведения  о  записи  о начале процедуры  реорганизации,  внесенной  в  Единый
государственный  реестр  юридических лиц в отношении реорганизуемого юридического
лица

---------------------------
5.1. Государственный регистрационный номер записи ¦1¦2¦3¦4¦5¦6¦7¦8¦9¦1¦2¦3¦4¦
(ГРН) --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--

----- ----- ---------
5.2. Дата внесения записи ¦2¦0¦.¦0¦6¦.¦2¦0¦1¦3¦
--+-- --+-- --+-+-+--

6. Полное наименование на русском языке  юридического  лица,  создаваемого  путем
разделения  или  выделения  и  одновременно прекращающего свою деятельность путем
слияния

---------------------------------------------------------------------------------
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
---------------------------------------------------------------------------------
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
---------------------------------------------------------------------------------
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
---------------------------------------------------------------------------------
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
---------------------------------------------------------------------------------
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
---------------------------------------------------------------------------------
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--

--------------------------------
1   Заполняется  в  случае,  если  на  странице  002 в разделе 4 проставлено
значение 6, 7, 8 или 9.

---                                                                           ---
---                                                                           ---

---              ---
---¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦---                  -------
¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦                Стр. ¦0¦0¦4¦
¦¦7010¦¦1089¦¦                     --+-+--

Форма N Р12001

Лист Д заявления
страница 1

Сведения об участнике - Российской Федерации, субъекте
Российской Федерации, муниципальном образовании

1. Учредителем является

--- 1 - Российская Федерация
1.1. ¦2¦ 2 - субъект Российской Федерации
--- 3 - муниципальное образование

-----
1.2. Субъект Российской Федерации ¦5¦0¦
--+--
(код)

1.3. Наименование муниципального образования
---------------------------------------------------------------------------------
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
---------------------------------------------------------------------------------
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
---------------------------------------------------------------------------------
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
---------------------------------------------------------------------------------
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--

2. Доля в уставном капитале (складочном капитале, уставном фонде, паевом фонде)

------------------------------- ---------
2.1. Номинальная стоимость доли ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦5¦0¦0¦0¦0¦0¦.¦ ¦ ¦ ¦ ¦ рублей
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- --+-+-+--

2.2. Размер доли (в процентах или в виде дроби - десятичной или простой)  1

------- -------------------------------
2.2.1. Проценты     ¦ ¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-- --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--

--- -------------------------------
2.2.2. Десятичная дробь ¦ ¦.¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--- --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--

------------------------------- -------------------------------
2.2.3. Простая    ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦/¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
дробь      --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--

--------------------------------
1     Указывается   в   отношении   учредителя   общества   с   ограниченной
ответственностью.

---                                                                           ---
---                                                                           ---

---              ---
---¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦---                  -------
¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦                Стр. ¦0¦0¦5¦
¦¦7010¦¦1096¦¦                     --+-+--

Форма N Р12001

Лист Д заявления
страница 2

3. Права участника осуществляет:

3.1. Орган  государственной  власти,  орган  местного самоуправления, юридическое
лицо

---------------------------               ---------------------
3.1.1. ОГРН ¦1¦0¦2¦7¦7¦3¦0¦0¦2¦9¦6¦1¦1¦    3.1.2. ИНН ¦7¦7¦1¦0¦0¦7¦4¦7¦3¦1¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--               --+-+-+-+-+-+-+-+-+--

3.1.3. Полное наименование на русском языке
---------------------------------------------------------------------------------
¦П¦Р¦А¦В¦И¦Т¦Е¦Л¦Ь¦С¦Т¦В¦О¦ ¦М¦О¦С¦К¦О¦В¦С¦К¦О¦Й¦ ¦О¦Б¦Л¦А¦С¦Т¦И¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
---------------------------------------------------------------------------------
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
---------------------------------------------------------------------------------
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
---------------------------------------------------------------------------------
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
---------------------------------------------------------------------------------
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
---------------------------------------------------------------------------------
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--

3.2. Физическое лицо

3.2.1. Фамилия, имя, отчество физического лица

-----------------------------------------------------------------------
3.2.1.1. Фамилия  ¦П¦Е¦Т¦Р¦О¦В¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--

-----------------------------------------------------------------------
3.2.1.2. Имя      ¦В¦А¦С¦И¦Л¦И¦Й¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--

3.2.1.3. Отчество -----------------------------------------------------------------------
(при     ¦Ф¦Е¦Д¦О¦Р¦О¦В¦И¦Ч¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
наличии) --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--

-------------------------
3.2.2. ИНН (при наличии) ¦7¦7¦1¦2¦3¦4¦5¦6¦7¦8¦9¦0¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--

3.2.3. Сведения о рождении

----- ----- ---------
3.2.3.1. Дата рождения ¦1¦1¦.¦1¦1¦.¦1¦9¦7¦0¦
--+-- --+-- --+-+-+--

3.2.3.2. Место рождения
---------------------------------------------------------------------------------
¦Г¦О¦Р¦О¦Д¦ ¦М¦О¦С¦К¦В¦А¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
---------------------------------------------------------------------------------
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--

---                                                                           ---
---                                                                           ---

---              ---
---¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦---                  -------
¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦                Стр. ¦0¦0¦6¦
¦¦7010¦¦1102¦¦                     --+-+--

Форма N Р12001

Лист Д заявления
страница 3

3.2.4. Данные документа, удостоверяющего личность

-----
3.2.4.1. Вид документа ¦2¦1¦
--+--
(код)

---------------------------------------------------
3.3.4.2. Серия и номер ¦1¦2¦ ¦3¦4¦ ¦5¦6¦7¦8¦9¦0¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
документа --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--

----- ----- ---------
3.2.4.3. Дата выдачи ¦1¦1¦.¦1¦1¦.¦2¦0¦0¦5¦
--+-- --+-- --+-+-+--

---------------------------------------------------------------------
3.2.4.4. Кем ¦О¦В¦Д¦ ¦Х¦А¦М¦О¦В¦Н¦И¦К¦И¦ ¦Г¦О¦Р¦О¦Д¦А¦ ¦М¦О¦С¦К¦В¦Ы¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
выдан --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
---------------------------------------------------------------------------------
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
---------------------------------------------------------------------------------
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--

------- -------
3.2.4.5. Код подразделения ¦7¦7¦7¦-¦1¦2¦3¦
--+-+-- --+-+--

3.2.5. Адрес места жительства

3.2.5.1. В Российской Федерации (при отсутствии указывается место пребывания)

-------------                                -----
3.2.5.1.1. Почтовый индекс ¦1¦2¦3¦4¦5¦6¦  3.2.5.1.2. Субъект Российской ¦7¦7¦
--+-+-+-+-+--                      Федерации --+--
(код)

3.2.5.1.3. Район (улус   Наименование района (улуса и т.п.)
и т.п.)
---------------------   ---------------------------------------------------------
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦   ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+--   --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
---------------------------------------------------------------------------------
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--

3.2.5.1.4. Город         Наименование города (волости и т.п.)
(волость и т.п.)
---------------------   ---------------------------------------------------------
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦   ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+--   --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--

3.2.5.1.5. Населенный    Наименование населенного пункта (села и т.п.)
пункт (село и т.п.)
---------------------   ---------------------------------------------------------
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦   ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+--   --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
---------------------------------------------------------------------------------
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--

3.2.5.1.6. Улица         Наименование улицы (проспекта и т.п.)
(проспект и т.п.)
---------------------   ---------------------------------------------------------
¦П¦Р¦О¦С¦П¦Е¦К¦Т¦ ¦ ¦   ¦Л¦Е¦Н¦И¦Н¦С¦К¦И¦Й¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+--   --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
---------------------------------------------------------------------------------
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--

3.2.5.1.7. Дом        Номер дома          3.2.5.1.8. Корпус     Номер корпуса
(владение и т.п.)     (владения и т.п.)   (строение и т.п.)     (строения и т.п.)
-------------------  -----------------   ---------------------  -----------------
¦Д¦О¦М¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦  ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦   ¦К¦О¦Р¦П¦У¦С¦ ¦ ¦ ¦ ¦  ¦2¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+--  --+-+-+-+-+-+-+--   --+-+-+-+-+-+-+-+-+--  --+-+-+-+-+-+-+--

3.2.5.1.9. Квартира  -----------------    Номер квартиры        -----------------
(комната и т.п.)     ¦К¦В¦А¦Р¦Т¦И¦Р¦А¦    (комнаты и т.п.)      ¦3¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+--                          --+-+-+-+-+-+-+--

3.2.5.2. За пределами территории Российской Федерации

-------
3.2.5.2.1. Страна места жительства ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+--
(код)

3.2.5.2.2. Адрес места жительства
---------------------------------------------------------------------------------
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
---------------------------------------------------------------------------------
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--

---                                                                           ---
---                                                                           ---

---              ---
---¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦---                  -------
¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦                Стр. ¦0¦0¦7¦
¦¦7010¦¦1126¦¦                     --+-+--

Форма N Р12001

Лист Ж заявления
страница 1

Сведения о физическом лице, имеющем право без доверенности
действовать от имени юридического лица

1. Фамилия, имя, отчество физического лица

-----------------------------------------------------------------------
1.1. Фамилия  ¦И¦В¦А¦Н¦О¦В¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--

-----------------------------------------------------------------------
1.2. Имя      ¦И¦В¦А¦Н¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--

1.3. Отчество -----------------------------------------------------------------------
(при наличии) ¦И¦В¦А¦Н¦О¦В¦И¦Ч¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--

-------------------------
2. ИНН (при наличии) ¦1¦2¦3¦4¦5¦6¦7¦8¦9¦0¦9¦8¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--

3. Сведения о рождении

----- ----- ---------
3.1. Дата рождения ¦1¦0¦.¦1¦0¦.¦1¦9¦7¦0¦
--+-- --+-- --+-+-+--

3.2. Место рождения
---------------------------------------------------------------------------------
¦Г¦О¦Р¦О¦Д¦ ¦В¦О¦С¦К¦Р¦Е¦С¦Е¦Н¦С¦К¦ ¦М¦О¦С¦К¦О¦В¦С¦К¦О¦Й¦ ¦О¦Б¦Л¦А¦С¦Т¦И¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
---------------------------------------------------------------------------------
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--

4. Должность
---------------------------------------------------------------------------------
¦Г¦Е¦Н¦Е¦Р¦А¦Л¦Ь¦Н¦Ы¦Й¦ ¦Д¦И¦Р¦Е¦К¦Т¦О¦Р¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
---------------------------------------------------------------------------------
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--

5. Данные документа, удостоверяющего личность

-----
5.1. Вид документа ¦2¦1¦
--+--
(код)

---------------------------------------------------
5.2. Серия и номер документа ¦4¦4¦ ¦3¦3¦ ¦1¦2¦3¦4¦5¦6¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--

----- ----- ---------
5.3. Дата выдачи ¦1¦0¦.¦1¦0¦.¦2¦0¦1¦0¦
--+-- --+-- --+-+-+--

---------------------------------------------------------------------
5.4. Кем    ¦О¦В¦Д¦ ¦"¦Л¦Ю¦Б¦Л¦И¦Н¦О¦"¦ ¦Г¦О¦Р¦О¦Д¦А¦ ¦М¦О¦С¦К¦В¦Ы¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
выдан  --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
---------------------------------------------------------------------------------
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
---------------------------------------------------------------------------------
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--

------- -------
5.5. Код подразделения ¦7¦7¦2¦-¦1¦2¦3¦
--+-+-- --+-+--

---                                                                           ---
---                                                                           ---

---              ---
---¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦---                  -------
¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦                Стр. ¦0¦0¦8¦
¦¦7010¦¦1133¦¦                     --+-+--

Форма N Р12001

Лист Ж заявления
страница 2

6. Адрес места жительства

6.1. В Российской Федерации (при отсутствии указывается место пребывания)

-------------                                      -----
6.1.1. Почтовый индекс ¦1¦2¦3¦4¦5¦6¦  6.1.2. Субъект Российской Федерации ¦7¦7¦
--+-+-+-+-+--                                      --+--
(код)

6.1.3. Район (улус       Наименование района (улуса и т.п.)
и т.п.)
---------------------   ---------------------------------------------------------
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦   ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+--   --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
---------------------------------------------------------------------------------
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--

6.1.4. Город (волость    Наименование города (волости и т.п.)
и т.п.)
---------------------   ---------------------------------------------------------
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦   ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+--   --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--

6.1.5. Населенный пункт  Наименование населенного пункта (села и т.п.)
(село и т.п.)
---------------------   ---------------------------------------------------------
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦   ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+--   --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
---------------------------------------------------------------------------------
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--

6.1.6. Улица             Наименование улицы (проспекта и т.п.)
(проспект и т.п.)
---------------------   ---------------------------------------------------------
¦У¦Л¦И¦Ц¦А¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦   ¦О¦Б¦Р¦У¦Ч¦Е¦В¦А¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+--   --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
---------------------------------------------------------------------------------
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--

6.1.7. Дом (владение  Номер дома          6.1.8. Корпус         Номер корпуса
и т.п.)               (владения и т.п.)   (строение и т.п.)     (строения и т.п.)
-------------------  -----------------   ---------------------  -----------------
¦Д¦О¦М¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦  ¦3¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦   ¦К¦О¦Р¦П¦У¦С¦ ¦ ¦ ¦ ¦  ¦2¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+--  --+-+-+-+-+-+-+--   --+-+-+-+-+-+-+-+-+--  --+-+-+-+-+-+-+--

6.1.9. Квартира      -----------------    Номер квартиры        -----------------
(комната и т.п.)     ¦К¦В¦А¦Р¦Т¦И¦Р¦А¦    (комнаты и т.п.)      ¦1¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+--                          --+-+-+-+-+-+-+--

6.2. За пределами территории Российской Федерации

-------
6.2.1. Страна места жительства ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+--
(код)

6.2.2. Адрес места жительства
---------------------------------------------------------------------------------
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
---------------------------------------------------------------------------------
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--

-----------------------------------------
7. Контактный телефон ¦8¦(¦4¦9¦5¦)¦1¦2¦3¦4¦5¦6¦7¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--

---                                                                           ---
---                                                                           ---

---              ---
---¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦---                  -------
¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦                Стр. ¦0¦0¦9¦
¦¦7010¦¦1195¦¦                     --+-+--

Форма N Р12001

Лист К заявления

Сведения о кодах по Общероссийскому классификатору видов
экономической деятельности

----- ----- -----
1. Код основного вида деятельности  1  ¦6¦3¦.¦2¦1¦.¦2¦ ¦
--+-- --+-- --+--

2. Коды дополнительных видов деятельности  1

----- ----- -----     ----- ----- -----    ----- ----- -----    ----- ----- -----
¦6¦4¦.¦1¦1¦.¦1¦3¦     ¦6¦4¦.¦1¦1¦.¦1¦4¦    ¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦    ¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦
--+-- --+-- --+--     --+-- --+-- --+--    --+-- --+-- --+--    --+-- --+-- --+--

----- ----- -----     ----- ----- -----    ----- ----- -----    ----- ----- -----
¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦     ¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦    ¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦    ¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦
--+-- --+-- --+--     --+-- --+-- --+--    --+-- --+-- --+--    --+-- --+-- --+--

----- ----- -----     ----- ----- -----    ----- ----- -----    ----- ----- -----
¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦     ¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦    ¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦    ¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦
--+-- --+-- --+--     --+-- --+-- --+--    --+-- --+-- --+--    --+-- --+-- --+--

----- ----- -----     ----- ----- -----    ----- ----- -----    ----- ----- -----
¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦     ¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦    ¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦    ¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦
--+-- --+-- --+--     --+-- --+-- --+--    --+-- --+-- --+--    --+-- --+-- --+--

----- ----- -----     ----- ----- -----    ----- ----- -----    ----- ----- -----
¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦     ¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦    ¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦    ¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦
--+-- --+-- --+--     --+-- --+-- --+--    --+-- --+-- --+--    --+-- --+-- --+--

----- ----- -----     ----- ----- -----    ----- ----- -----    ----- ----- -----
¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦     ¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦    ¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦    ¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦
--+-- --+-- --+--     --+-- --+-- --+--    --+-- --+-- --+--    --+-- --+-- --+--

----- ----- -----     ----- ----- -----    ----- ----- -----    ----- ----- -----
¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦     ¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦    ¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦    ¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦
--+-- --+-- --+--     --+-- --+-- --+--    --+-- --+-- --+--    --+-- --+-- --+--

----- ----- -----     ----- ----- -----    ----- ----- -----    ----- ----- -----
¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦     ¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦    ¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦    ¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦
--+-- --+-- --+--     --+-- --+-- --+--    --+-- --+-- --+--    --+-- --+-- --+--

----- ----- -----     ----- ----- -----    ----- ----- -----    ----- ----- -----
¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦     ¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦    ¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦    ¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦
--+-- --+-- --+--     --+-- --+-- --+--    --+-- --+-- --+--    --+-- --+-- --+--

----- ----- -----     ----- ----- -----    ----- ----- -----    ----- ----- -----
¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦     ¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦    ¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦    ¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦
--+-- --+-- --+--     --+-- --+-- --+--    --+-- --+-- --+--    --+-- --+-- --+--

----- ----- -----     ----- ----- -----    ----- ----- -----    ----- ----- -----
¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦     ¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦    ¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦    ¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦
--+-- --+-- --+--     --+-- --+-- --+--    --+-- --+-- --+--    --+-- --+-- --+--

----- ----- -----     ----- ----- -----    ----- ----- -----    ----- ----- -----
¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦     ¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦    ¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦    ¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦
--+-- --+-- --+--     --+-- --+-- --+--    --+-- --+-- --+--    --+-- --+-- --+--

----- ----- -----     ----- ----- -----    ----- ----- -----    ----- ----- -----
¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦     ¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦    ¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦    ¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦
--+-- --+-- --+--     --+-- --+-- --+--    --+-- --+-- --+--    --+-- --+-- --+--

----- ----- -----     ----- ----- -----    ----- ----- -----    ----- ----- -----
¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦     ¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦    ¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦    ¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦
--+-- --+-- --+--     --+-- --+-- --+--    --+-- --+-- --+--    --+-- --+-- --+--

--------------------------------
1   Указывается  не  менее  4-х  цифровых  знаков  кода  по  Общероссийскому
классификатору видов экономической деятельности ОК 029-2001 (КДЕС Ред. 1).

---                                                                           ---
---                                                                           ---

---              ---
---¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦---                  -------
¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦                Стр. ¦0¦1¦0¦
¦¦7010¦¦1218¦¦                     --+-+--

Форма N Р12001

Лист М заявления

Сведения о филиале/представительстве

--- 1 - филиал
1. ¦1¦ 2 - представительство
---

2. Наименование (при наличии)
---------------------------------------------------------------------------------
¦Ф¦И¦Л¦И¦А¦Л¦ ¦Г¦У¦П¦ ¦М¦О¦ ¦"¦М¦О¦С¦О¦Б¦Л¦Т¦Р¦А¦Н¦С¦ ¦N¦ ¦2¦"¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
---------------------------------------------------------------------------------
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
---------------------------------------------------------------------------------
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
---------------------------------------------------------------------------------
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
---------------------------------------------------------------------------------
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
---------------------------------------------------------------------------------
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--

3. Сведения об адресе места нахождения

3.1. Адрес места нахождения на территории Российской Федерации

-------------                                      -----
3.1.1. Почтовый индекс ¦1¦2¦3¦4¦5¦6¦  3.1.2. Субъект Российской Федерации ¦5¦0¦
--+-+-+-+-+--                                      --+--
(код)

3.1.3. Район (улус       Наименование района (улуса и т.п.)
и т.п.)
---------------------   ---------------------------------------------------------
¦Р¦А¦Й¦О¦Н¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦   ¦М¦Ы¦Т¦И¦Щ¦И¦Н¦С¦К¦И¦Й¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+--   --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
---------------------------------------------------------------------------------
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--

3.1.4. Город (волость    Наименование города (волости и т.п.)
и т.п.)
---------------------   ---------------------------------------------------------
¦Г¦О¦Р¦О¦Д¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦   ¦М¦Ы¦Т¦И¦Щ¦И¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+--   --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--

3.1.5. Населенный        Наименование населенного пункта (села и т.п.)
пункт (село и т.п.)
---------------------   ---------------------------------------------------------
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦   ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+--   --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
---------------------------------------------------------------------------------
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--

3.1.6. Улица             Наименование улицы (проспекта и т.п.)
(проспект и т.п.)
---------------------   ---------------------------------------------------------
¦У¦Л¦И¦Ц¦А¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦   ¦М¦А¦Р¦Ш¦А¦Л¦А¦ ¦Ж¦У¦К¦О¦В¦А¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+--   --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
---------------------------------------------------------------------------------
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--

3.1.7. Дом            Номер дома          3.1.8. Корпус         Номер корпуса
(владение и т.п.)     (владения и т.п.)   (строение и т.п.)     (строения и т.п.)
-------------------  -----------------   ---------------------  -----------------
¦Д¦О¦М¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦  ¦1¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦   ¦К¦О¦Р¦П¦У¦С¦ ¦ ¦ ¦ ¦  ¦4¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+--  --+-+-+-+-+-+-+--   --+-+-+-+-+-+-+-+-+--  --+-+-+-+-+-+-+--

3.1.9. Офис           Номер офиса
(квартира и т.п.)     (квартиры и т.п.)
-----------------    -----------------
¦О¦Ф¦И¦С¦ ¦ ¦ ¦ ¦    ¦1¦1¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+--    --+-+-+-+-+-+-+--

3.2. Адрес места нахождения за пределами территории Российской Федерации

-------
3.2.1. Страна места нахождения ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+--
(код)

3.2.2. Адрес места нахождения
---------------------------------------------------------------------------------
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
---------------------------------------------------------------------------------
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--

---                                                                           ---
---                                                                           ---

---              ---
---¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦---                  -------
¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦                Стр. ¦0¦1¦1¦
¦¦7010¦¦1232¦¦                     --+-+--

Форма N Р12001

Лист О заявления
страница 1

Сведения о заявителе

1. Заявителем является
--- 1 - руководитель постоянно действующего исполнительного органа
¦1¦ 2 - иное лицо, действующее от имени юридического лица без доверенности
--- 3 - лицо,   действующее   на   основании   полномочия,    предусмотренного
федеральным   законом,  актом   специально   уполномоченного   на   то
государственного органа или актом органа местного самоуправления

2. Сведения об управляющей организации реорганизуемого юридического лица

---------------------------                 ---------------------
2.1. ОГРН  1  ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦   2.2. ИНН  2   ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--                 --+-+-+-+-+-+-+-+-+--

2.2. Полное наименование
---------------------------------------------------------------------------------
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
---------------------------------------------------------------------------------
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
---------------------------------------------------------------------------------
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
---------------------------------------------------------------------------------
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
---------------------------------------------------------------------------------
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
---------------------------------------------------------------------------------
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--

3. Сведения о заявителе

3.1. Фамилия, имя, отчество физического лица

-----------------------------------------------------------------------
3.1.1. Фамилия  ¦П¦Е¦Т¦Р¦О¦В¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--

-----------------------------------------------------------------------
3.1.2. Имя      ¦И¦В¦А¦Н¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--

3.1.3. Отчество -----------------------------------------------------------------------
(при     ¦П¦Е¦Т¦Р¦О¦В¦И¦Ч¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
наличии) --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--

-------------------------
3.2. ИНН (при   ¦1¦2¦3¦4¦5¦6¦7¦8¦9¦0¦9¦8¦
наличии)   --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--

3.3. Сведения о рождении

----- ----- ---------
3.3.1. Дата рождения ¦1¦0¦.¦1¦0¦.¦1¦9¦7¦0¦
--+-- --+-- --+-+-+--

3.3.2. Место рождения
---------------------------------------------------------------------------------
¦Г¦О¦Р¦О¦Д¦ ¦М¦О¦С¦К¦В¦А¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
---------------------------------------------------------------------------------
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--

3.4. Данные документа, удостоверяющего личность

-----
3.4.1. Вид документа ¦2¦1¦
--+--
(код)

---------------------------------------------------
3.4.2. Серия и номер ¦1¦1¦ ¦2¦2¦ ¦1¦2¦3¦4¦5¦6¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
документа --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--

----- ----- ---------
3.4.3. Дата выдачи ¦1¦0¦.¦1¦0¦.¦2¦0¦1¦0¦
--+-- --+-- --+-+-+--

---------------------------------------------------------------------
3.4.4. Кем  ¦О¦В¦Д¦ ¦"¦М¦А¦Р¦Ь¦И¦Н¦О¦"¦ ¦Г¦О¦Р¦О¦Д¦А¦ ¦М¦О¦С¦К¦В¦Ы¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
выдан  --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
---------------------------------------------------------------------------------
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
---------------------------------------------------------------------------------
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--

------- -------
3.4.5. Код подразделения ¦7¦7¦5¦-¦1¦2¦3¦
--+-+-- --+-+--

--------------------------------
1  Указывается в отношении российского юридического лица.
2   В отношении иностранного юридического лица указывается при наличии.

---                                                                           ---
---                                                                           ---

---              ---
---¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦---                  -------
¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦                Стр. ¦0¦1¦2¦
¦¦7010¦¦1249¦¦                     --+-+--

Форма N Р12001

Лист О заявления
страница 2

3.5. Адрес места жительства

3.5.1. В Российской Федерации (при отсутствии указывается место пребывания)

-------------                              -----
3.5.1.1. Почтовый индекс ¦1¦2¦3¦4¦5¦6¦  3.5.1.2. Субъект Российской ¦7¦7¦
--+-+-+-+-+--                    Федерации --+--
(код)

3.5.1.3. Район (улус     Наименование района (улуса и т.п.)
и т.п.)
---------------------   ---------------------------------------------------------
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦   ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+--   --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
---------------------------------------------------------------------------------
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--

3.5.1.4. Город (волость  Наименование города (волости и т.п.)
и т.п.)
---------------------   ---------------------------------------------------------
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦   ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+--   --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--

3.5.1.5. Населенный      Наименование населенного пункта (села и т.п.)
пункт (село и т.п.)
---------------------   ---------------------------------------------------------
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦   ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+--   --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
---------------------------------------------------------------------------------
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--

3.5.1.6. Улица           Наименование улицы (проспекта и т.п.)
(проспект и т.п.)
---------------------   ---------------------------------------------------------
¦У¦Л¦И¦Ц¦А¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦   ¦П¦Р¦О¦Ф¦С¦О¦Ю¦З¦Н¦А¦Я¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+--   --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
---------------------------------------------------------------------------------
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--

3.5.1.7. Дом          Номер дома          3.5.1.8. Корпус       Номер корпуса
(владение и т.п.)     (владения и т.п.)   (строение и т.п.)     (строения и т.п.)
-------------------  -----------------   ---------------------  -----------------
¦Д¦О¦М¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦  ¦2¦1¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦   ¦К¦О¦Р¦П¦У¦С¦ ¦ ¦ ¦ ¦  ¦1¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+--  --+-+-+-+-+-+-+--   --+-+-+-+-+-+-+-+-+--  --+-+-+-+-+-+-+--

3.5.1.9. Квартира    -----------------    Номер квартиры        -----------------
(комната и т.п.)     ¦К¦В¦А¦Р¦Т¦И¦Р¦А¦    (комнаты и т.п.)      ¦1¦2¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+--                          --+-+-+-+-+-+-+--

3.5.2. За пределами территории Российской Федерации

-------
3.5.2.1. Страна места жительства ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+--
(код)

3.5.2.2. Адрес места жительства
---------------------------------------------------------------------------------
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
---------------------------------------------------------------------------------
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--

-----------------------------------------
3.6. Контактные данные   3.6.1. Телефон ¦8¦(¦4¦9¦9¦)¦1¦2¦3¦4¦5¦6¦7¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--

-----------------------------------------------------------------------
3.6.2. E-mail ¦P¦E¦T¦R¦O¦V¦@¦O¦H¦R¦A¦N¦A¦.¦R¦U¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--

---                                                                           ---
---                                                                           ---

---              ---
---¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦---                  -------
¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦                Стр. ¦0¦1¦3¦
¦¦7010¦¦1256¦¦                     --+-+--

Форма N Р12001

Лист О заявления
страница 3

4. Я, __________________________________________________________________________,
(Фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя на русском языке)

подтверждаю, что:
- представленные   учредительные   документы   созданных  путем  реорганизации
юридических  лиц соответствуют  установленным  законодательством  Российской
Федерации требованиям  к учредительным  документам  юридического лица данной
организационно-правовой формы;
- сведения, содержащиеся в этих учредительных документах, иных  представленных
для   государственной  регистрации  документах,  заявлении о государственной
регистрации, достоверны;
- передаточный   акт   или   разделительный    баланс   содержит  положения  о
правопреемстве  по  всем  обязательствам  вновь возникшего юридического лица
в отношении всех его кредиторов;
- все  кредиторы  реорганизуемого   лица   уведомлены  в  письменной  форме  о
реорганизации;
- в  установленных  законом  случаях   вопросы реорганизации юридического лица
согласованы  с соответствующими государственными  органами  и (или) органами
местного самоуправления;
- согласие  лица,  не  являющегося   заявителем, на обработку его персональных
данных, содержащихся в настоящем заявлении, имеется.

Мне известно, что в случае  представления в регистрирующий орган недостоверных
сведений,  образования  юридического лица через подставных лиц,  представления
документа,  удостоверяющего  личность,  для создания юридического лица в целях
совершения   одного  или  нескольких  преступлений,  связанных  с  финансовыми
операциями   либо   сделками  с  денежными  средствами  или  иным  имуществом,
приобретения    документа,   удостоверяющего   личность,   или   использования
персональных  данных,  полученных  незаконным путем, для создания юридического
лица  я  несу  ответственность,  установленную   законодательством  Российской
Федерации.

Прошу  документы, подтверждающие факт внесения записи в Единый государственный
реестр юридических лиц, или решение об отказе в государственной регистрации:

--- 1 - выдать заявителю
¦2¦ 2 - выдать заявителю или лицу, действующему на основании доверенности
--- 3 - направить по почте

Подпись заявителя  1  _______________________

5.  Сведения  о  лице,  засвидетельствовавшем  подлинность  подписи  заявителя  в
нотариальном порядке

5.1. Лицом, засвидетельствовавшим подлинность подписи заявителя, является

--- 1 - нотариус
¦ ¦ 2 - лицо, замещающее временно отсутствующего нотариуса
--- 3 - должностное   лицо,   уполномоченное   на  совершение  нотариального
действия

-------------------------
5.2. ИНН лица, засвидетельствовавшего подлинность ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
подписи заявителя --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--

--------------------------------
1    Подлинность   подписи   заявителя  должна  быть  засвидетельствована  в
нотариальном порядке.

---                                                                           ---
---                                                                           ---
 

 

Заявление о государственной регистрации юридического лица, создаваемого путем реорганизации. Общество с ограниченной ответственностью создается с управляющей компанией путем разделения общества с ограниченной ответственностью. Форма № Р12001 (образец заполнения)

 


Приложение N 2 к Приказу ФНС России от 25.01.2012 N ММВ-7-6/25@

---              ---
---¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦---                  -------
¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦                Стр. ¦0¦0¦1¦
¦¦7010¦¦1010¦¦                     --+-+--

Форма N Р12001

Код по КНД 1111505

Заявление
о государственной регистрации юридического лица,
создаваемого путем реорганизации

1.   Наименование юридического лица на русском языке

1.1. Полное
---------------------------------------------------------------------------------
¦О¦Б¦Щ¦Е¦С¦Т¦В¦О¦ ¦С¦ ¦О¦Г¦Р¦А¦Н¦И¦Ч¦Е¦Н¦Н¦О¦Й¦ ¦О¦Т¦В¦Е¦Т¦С¦Т¦В¦Е¦Н¦Н¦О¦С¦Т¦Ь¦Ю¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
---------------------------------------------------------------------------------
¦ ¦"¦М¦И¦Р¦ ¦М¦Е¦Б¦Е¦Л¦И¦"¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
---------------------------------------------------------------------------------
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
---------------------------------------------------------------------------------
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
---------------------------------------------------------------------------------
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
---------------------------------------------------------------------------------
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--

1.2. Сокращенное
---------------------------------------------------------------------------------
¦О¦О¦О¦ ¦"¦М¦И¦Р¦ ¦М¦Е¦Б¦Е¦Л¦И¦"¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
---------------------------------------------------------------------------------
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
---------------------------------------------------------------------------------
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
---------------------------------------------------------------------------------
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--

2.  Адрес  (место  нахождения)   постоянно  действующего  исполнительного  органа
юридического  лица  (в  случае  отсутствия постоянно действующего исполнительного
органа  юридического  лица  - иного органа или лица, имеющих право действовать от
имени  юридического  лица  без  доверенности), по которому осуществляется связь с
юридическим лицом

-------------                                    -----
2.1. Почтовый индекс ¦1¦2¦3¦4¦5¦6¦  2.2. Субъект Российской Федерации ¦7¦7¦
--+-+-+-+-+--                                    --+--
(код)

2.3. Район              Наименование района (улуса и т.п.)
(улус и т.п.)
---------------------   ---------------------------------------------------------
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦   ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+--   --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
---------------------------------------------------------------------------------
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--

2.4. Город              Наименование города (волости и т.п.)
(волость и т.п.)
---------------------   ---------------------------------------------------------
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦   ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+--   --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--

---------------------------------------------------------------------------------
Для служебных отметок регистрирующего органа

---                                                                           ---
---                                                                           ---

---              ---
---¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦---                  -------
¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦                Стр. ¦0¦0¦2¦
¦¦7010¦¦1027¦¦                     --+-+--

Форма N Р12001

2.5. Населенный пункт   Наименование населенного пункта (села и т.п.)
(село и т.п.)
---------------------   ---------------------------------------------------------
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦   ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+--   --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
---------------------------------------------------------------------------------
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--

2.6. Улица (проспект    Наименование улицы (проспекта и т.п.)
и т.п.)
---------------------   ---------------------------------------------------------
¦У¦Л¦И¦Ц¦А¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦   ¦П¦О¦Д¦Б¦Е¦Л¦Ь¦С¦К¦О¦Г¦О¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+--   --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
---------------------------------------------------------------------------------
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--

2.7. Дом               Номер дома        2.8. Корпус            Номер корпуса
(владение и т.п.)      (владения и т.п.) (строение и т.п.)      (строения и т.п.)
---------------------  ----------------- ---------------------  -----------------
¦Д¦О¦М¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦  ¦1¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦К¦О¦Р¦П¦У¦С¦ ¦ ¦ ¦ ¦  ¦2¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+--  --+-+-+-+-+-+-+-- --+-+-+-+-+-+-+-+-+--  --+-+-+-+-+-+-+--

2.9. Офис              Номер офиса
(квартира и т.п.)      (квартиры и т.п.)
---------------------  -----------------
¦О¦Ф¦И¦С¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦  ¦3¦3¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+--  --+-+-+-+-+-+-+--

3.   Форма реорганизации

--- 1 - преобразование    6 - разделение с одновременным присоединением
¦3¦ 2 - слияние           7 - выделение с одновременным присоединением
--- 3 - разделение        8 - разделение с одновременным слиянием
4 - выделение         9 - выделение с одновременным слиянием

3.1. Дата публикации сообщения о принятии решения о реорганизации в органе
печати, в котором публикуются данные о государственной регистрации
юридических лиц

----- ----- ---------                     ----- ----- ---------
3.1.1. Первая     ¦1¦0¦.¦0¦7¦.¦2¦0¦1¦3¦   3.1.2. Вторая     ¦1¦0¦.¦0¦8¦.¦2¦0¦1¦3¦
публикация --+-- --+-- --+-+-+--          публикация --+-- --+-- --+-+-+--

4. Сведения  о  размере  указанного  в  учредительных   документах   коммерческой
организации:

--- 1 - уставного капитала
¦1¦ 2 - складочного капитала
--- 3 - уставного фонда
4 - паевого фонда

------------------------------- ---------
Размер ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦4¦0¦0¦0¦0¦.¦ ¦ ¦ ¦ ¦ рублей
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- --+-+-+--

5. Сведения о держателе реестра акционеров акционерного общества

---   1 - создаваемое акционерное общество
¦ ¦   2 - регистратор
---                   сведения о регистраторе указываются в листе Л заявления

---                                                                           ---
---                                                                           ---

---              ---
---¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦---                  -------
¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦                Стр. ¦0¦0¦3¦
¦¦7010¦¦1034¦¦                     --+-+--

Форма N Р12001

Лист А заявления

Сведения о реорганизуемом юридическом лице

---------------------------             ---------------------
1. ОГРН ¦1¦2¦3¦4¦5¦6¦7¦8¦9¦0¦1¦2¦3¦      2. ИНН ¦1¦2¦3¦4¦5¦6¦7¦8¦9¦0¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--             --+-+-+-+-+-+-+-+-+--

3. Полное наименование на русском языке

---------------------------------------------------------------------------------
¦О¦Б¦Щ¦Е¦С¦Т¦В¦О¦ ¦С¦ ¦О¦Г¦Р¦А¦Н¦И¦Ч¦Е¦Н¦Н¦О¦Й¦ ¦О¦Т¦В¦Е¦Т¦С¦Т¦В¦Е¦Н¦Н¦О¦С¦Т¦Ь¦Ю¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
---------------------------------------------------------------------------------
¦ ¦"¦М¦Е¦Б¦Е¦Л¦Ь¦Н¦А¦Я¦ ¦Ф¦А¦Б¦Р¦И¦К¦А¦"¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
---------------------------------------------------------------------------------
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
---------------------------------------------------------------------------------
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
---------------------------------------------------------------------------------
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
---------------------------------------------------------------------------------
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--

4. Юридическое лицо реорганизуется в форме  1

--- 2 - слияние
¦ ¦ 3 - разделение
--- 4 - выделение
5 - присоединение

5.  Сведения  о  записи  о начале процедуры  реорганизации,  внесенной  в  Единый
государственный  реестр  юридических лиц в отношении реорганизуемого юридического
лица

---------------------------
5.1. Государственный регистрационный номер записи ¦5¦4¦3¦2¦1¦1¦2¦3¦4¦5¦6¦7¦8¦
(ГРН) --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--

----- ----- ---------
5.2. Дата внесения записи ¦0¦1¦.¦0¦7¦.¦2¦0¦1¦3¦
--+-- --+-- --+-+-+--

6. Полное наименование на русском языке  юридического  лица,  создаваемого  путем
разделения  или  выделения  и  одновременно прекращающего свою деятельность путем
слияния

---------------------------------------------------------------------------------
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
---------------------------------------------------------------------------------
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
---------------------------------------------------------------------------------
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
---------------------------------------------------------------------------------
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
---------------------------------------------------------------------------------
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
---------------------------------------------------------------------------------
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--

--------------------------------
1   Заполняется  в  случае,  если  на  странице  002 в разделе 4 проставлено
значение 6, 7, 8 или 9.

---                                                                           ---
---                                                                           ---

---              ---
---¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦---                  -------
¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦                Стр. ¦0¦0¦4¦
¦¦7010¦¦1041¦¦                     --+-+--

Форма N Р12001

Лист Б заявления

Сведения об участнике - российском юридическом лице

---------------------------             ---------------------
1. ОГРН ¦1¦2¦3¦4¦5¦6¦7¦8¦9¦9¦8¦7¦6¦      2. ИНН ¦1¦2¦3¦4¦5¦6¦7¦8¦9¦0¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--             --+-+-+-+-+-+-+-+-+--

3. Полное наименование на русском языке

---------------------------------------------------------------------------------
¦О¦Б¦Щ¦Е¦С¦Т¦В¦О¦ ¦С¦ ¦О¦Г¦Р¦А¦Н¦И¦Ч¦Е¦Н¦Н¦О¦Й¦ ¦О¦Т¦В¦Е¦Т¦С¦Т¦В¦Е¦Н¦Н¦О¦С¦Т¦Ь¦Ю¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
---------------------------------------------------------------------------------
¦ ¦"¦П¦О¦С¦Т¦А¦В¦Щ¦И¦К¦ ¦П¦Л¦Ю¦С¦"¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
---------------------------------------------------------------------------------
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
---------------------------------------------------------------------------------
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
---------------------------------------------------------------------------------
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
---------------------------------------------------------------------------------
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--

4. Доля в уставном капитале (складочном капитале, уставном фонде, паевом фонде)

------------------------------- ---------
4.1. Номинальная стоимость доли ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦1¦0¦0¦0¦0¦.¦ ¦ ¦ ¦ ¦ рублей
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- --+-+-+--

4.2. Размер доли (в процентах или в виде дроби - десятичной или простой)  1

------- -------------------------------
4.2.1. Проценты     ¦ ¦2¦5¦.¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-- --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--

--- -------------------------------
4.2.2. Десятичная дробь ¦ ¦.¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--- --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--

------------------------------- -------------------------------
4.2.3. Простая    ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦/¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
дробь      --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--

--------------------------------
1     Указывается   в   отношении   участника    общества   с   ограниченной
ответственностью.

---                                                                           ---
---                                                                           ---

---              ---
---¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦---                  -------
¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦                Стр. ¦0¦0¦5¦
¦¦7010¦¦1058¦¦                     --+-+--

Форма N Р12001

Лист В заявления

Сведения об участнике - иностранном юридическом лице

1. Полное наименование

---------------------------------------------------------------------------------
¦К¦О¦М¦П¦А¦Н¦И¦ ¦"¦М¦Э¦Л¦Т¦О¦Р¦ ¦Ю¦Н¦А¦Й¦Т¦Э¦Д¦"¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
---------------------------------------------------------------------------------
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
---------------------------------------------------------------------------------
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
---------------------------------------------------------------------------------
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
---------------------------------------------------------------------------------
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
---------------------------------------------------------------------------------
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--

2. Сведения о регистрации в стране происхождения

-------                         ----- ----- ---------
2.1. Страна происхождения ¦0¦9¦2¦   2.2. Дата регистрации ¦0¦2¦.¦0¦5¦.¦2¦0¦1¦0¦
--+-+--                         --+-- --+-- --+-+-+--
(код)

---------------------------------------------------
2.3. Регистрационный номер ¦А¦А¦1¦2¦3¦4¦5¦6¦7¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--

2.4. Наименование регистрирующего органа

---------------------------------------------------------------------------------
¦О¦Ф¦И¦Ц¦И¦А¦Л¦Ь¦Н¦Ы¦Й¦ ¦Р¦Е¦Г¦И¦С¦Т¦Р¦А¦Т¦О¦Р¦ ¦К¦О¦М¦П¦А¦Н¦И¦Й¦ ¦Н¦А¦ ¦Б¦Р¦И¦Т¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
---------------------------------------------------------------------------------
¦А¦Н¦С¦К¦И¦Х¦ ¦В¦И¦Р¦Г¦И¦Н¦С¦К¦И¦Х¦ ¦О¦С¦Т¦Р¦О¦В¦А¦Х¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
---------------------------------------------------------------------------------
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
---------------------------------------------------------------------------------
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--

2.5. Адрес (место нахождения) в стране происхождения

---------------------------------------------------------------------------------
¦Ц¦Е¦Н¦Т¦Р¦ ¦О¦Ф¦Ш¦О¦Р¦Н¦Ы¦Х¦ ¦К¦О¦М¦П¦А¦Н¦И¦Й¦,¦ ¦Б¦Р¦И¦Т¦А¦Н¦С¦К¦И¦Е¦ ¦В¦И¦Р¦Г¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
---------------------------------------------------------------------------------
¦И¦Н¦С¦К¦И¦Е¦ ¦О¦С¦Т¦Р¦О¦В¦А¦,¦ ¦О¦.¦ ¦Т¦О¦Р¦Т¦О¦Л¦А¦,¦ ¦Р¦О¦А¦Д¦ ¦Т¦А¦У¦Н¦,¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
---------------------------------------------------------------------------------
¦А¦/¦Я¦ ¦1¦2¦3¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
---------------------------------------------------------------------------------
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--

---------------------
3. ИНН (при наличии) ¦1¦2¦3¦4¦5¦6¦7¦8¦9¦0¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+--

4. Доля в уставном капитале (складочном капитале, уставном фонде, паевом фонде)

------------------------------- ---------
4.1. Номинальная стоимость доли ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦1¦0¦0¦0¦0¦.¦ ¦ ¦ ¦ ¦ рублей
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- --+-+-+--

4.2. Размер доли (в процентах или в виде дроби - десятичной или простой)  1

------- -------------------------------
4.2.1. Проценты     ¦ ¦2¦5¦.¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-- --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--

--- -------------------------------
4.2.2. Десятичная дробь ¦ ¦.¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--- --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--

------------------------------- -------------------------------
4.2.3. Простая    ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦/¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
дробь      --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--

--------------------------------
1     Указывается   в   отношении   участника    общества   с   ограниченной
ответственностью.

---                                                                           ---
---                                                                           ---

---              ---
---¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦---                  -------
¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦                Стр. ¦0¦0¦6¦
¦¦7010¦¦1065¦¦                     --+-+--

Форма N Р12001

Лист Г заявления
страница 1

Сведения об участнике - физическом лице

1. Фамилия, имя, отчество физического лица

-----------------------------------------------------------------------
1.1. Фамилия  ¦И¦В¦А¦Н¦О¦В¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--

-----------------------------------------------------------------------
1.2. Имя      ¦П¦Е¦Т¦Р¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--

1.3. Отчество -----------------------------------------------------------------------
(при наличии) ¦И¦В¦А¦Н¦О¦В¦И¦Ч¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--

-------------------------
2. ИНН (при наличии) ¦1¦2¦3¦4¦5¦6¦7¦8¦9¦0¦1¦2¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--

3. Сведения о рождении

----- ----- ---------
3.1. Дата рождения ¦1¦0¦.¦1¦0¦.¦1¦9¦8¦0¦
--+-- --+-- --+-+-+--

3.2. Место рождения
---------------------------------------------------------------------------------
¦Г¦О¦Р¦О¦Д¦ ¦П¦У¦Ш¦К¦И¦Н¦О¦ ¦М¦О¦С¦К¦О¦В¦С¦К¦О¦Й¦ ¦О¦Б¦Л¦А¦С¦Т¦И¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
---------------------------------------------------------------------------------
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--

-------------------------------
4. ОГРНИП  1  ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--

5. Данные документа, удостоверяющего личность

-----
5.1. Вид документа ¦2¦1¦
--+--
(код)

---------------------------------------------------
5.2. Серия и номер документа ¦1¦2¦ ¦3¦4¦ ¦5¦6¦7¦8¦9¦0¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--

----- ----- ---------
5.3. Дата выдачи ¦1¦0¦.¦1¦0¦.¦2¦0¦0¦0¦
--+-- --+-- --+-+-+--

---------------------------------------------------------------------
5.4. Кем    ¦Т¦П¦ ¦N¦ ¦2¦ ¦П¦У¦Ш¦К¦И¦Н¦С¦К¦О¦Г¦О¦ ¦О¦В¦Д¦ ¦М¦О¦С¦К¦О¦В¦С¦К¦О¦Й¦ ¦
выдан  --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
---------------------------------------------------------------------------------
¦О¦Б¦Л¦А¦С¦Т¦И¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
---------------------------------------------------------------------------------
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--

------- -------
5.5. Код подразделения ¦5¦0¦0¦-¦1¦1¦1¦
--+-+-- --+-+--

--------------------------------
1   Указывается в отношении участника  полного товарищества или товарищества
на вере - индивидуального предпринимателя.

---                                                                           ---
---                                                                           ---

---              ---
---¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦---                  -------
¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦                Стр. ¦0¦0¦7¦
¦¦7010¦¦1072¦¦                     --+-+--

Форма N Р12001

Лист Г заявления
страница 2

6. Адрес места жительства

6.1. В Российской Федерации (при отсутствии указывается место пребывания)

-------------                                      -----
6.1.1. Почтовый индекс ¦1¦2¦3¦4¦5¦6¦  6.1.2. Субъект Российской Федерации ¦5¦0¦
--+-+-+-+-+--                                      --+--
(код)

6.1.3. Район (улус       Наименование района (улуса и т.п.)
и т.п.)
---------------------   ---------------------------------------------------------
¦Р¦А¦Й¦О¦Н¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦   ¦П¦У¦Ш¦К¦И¦Н¦С¦К¦И¦Й¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+--   --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
---------------------------------------------------------------------------------
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--

6.1.4. Город (волость    Наименование города (волости и т.п.)
и т.п.)
---------------------   ---------------------------------------------------------
¦Г¦О¦Р¦О¦Д¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦   ¦П¦У¦Ш¦К¦И¦Н¦О¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+--   --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--

6.1.5. Населенный пункт  Наименование населенного пункта (села и т.п.)
(село и т.п.)
---------------------   ---------------------------------------------------------
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦   ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+--   --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
---------------------------------------------------------------------------------
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--

6.1.6. Улица             Наименование улицы (проспекта и т.п.)
(проспект и т.п.)
---------------------   ---------------------------------------------------------
¦У¦Л¦И¦Ц¦А¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦   ¦Д¦О¦С¦Т¦О¦Е¦В¦С¦К¦О¦Г¦О¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+--   --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
---------------------------------------------------------------------------------
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--

6.1.7. Дом (владение  Номер дома          6.1.8. Корпус         Номер корпуса
и т.п.)               (владения и т.п.)   (строение и т.п.)     (строения и т.п.)
-------------------  -----------------   ---------------------  -----------------
¦Д¦О¦М¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦  ¦2¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦   ¦К¦О¦Р¦П¦У¦С¦ ¦ ¦ ¦ ¦  ¦1¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+--  --+-+-+-+-+-+-+--   --+-+-+-+-+-+-+-+-+--  --+-+-+-+-+-+-+--

6.1.9. Квартира      -----------------    Номер квартиры        -----------------
(комната и т.п.)     ¦К¦В¦А¦Р¦Т¦И¦Р¦А¦    (комнаты и т.п.)      ¦3¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+--                          --+-+-+-+-+-+-+--

6.2. За пределами территории Российской Федерации

-------
6.2.1. Страна места жительства ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+--
(код)

6.2.2. Адрес места жительства
---------------------------------------------------------------------------------
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
---------------------------------------------------------------------------------
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--

7. Доля в уставном капитале (складочном капитале, уставном фонде, паевом фонде)

------------------------------- ---------
7.1. Номинальная стоимость доли ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦1¦0¦0¦0¦0¦.¦ ¦ ¦ ¦ ¦ рублей
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- --+-+-+--

7.2. Размер доли (в процентах или в виде дроби - десятичной или простой)  1

------- -------------------------------
7.2.1. Проценты     ¦ ¦2¦5¦.¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-- --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--

--- -------------------------------
7.2.2. Десятичная дробь ¦ ¦.¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--- --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--

------------------------------- -------------------------------
7.2.3. Простая    ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦/¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
дробь      --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--

--------------------------------
1     Указывается   в   отношении   участника    общества   с   ограниченной
ответственностью.

---                                                                           ---
---                                                                           ---

---              ---
---¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦---                  -------
¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦                Стр. ¦0¦0¦8¦
¦¦7010¦¦1119¦¦                     --+-+--

Форма N Р12001

Лист Е заявления

Сведения о паевом инвестиционном фонде, в состав имущества
которого включается доля в уставном капитале создаваемого
юридического лица

1. Название (индивидуальное обозначение) паевого инвестиционного фонда
---------------------------------------------------------------------------------
¦П¦А¦Е¦В¦О¦Й¦ ¦И¦Н¦В¦Е¦С¦Т¦И¦Ц¦И¦О¦Н¦Н¦Ы¦Й¦ ¦Ф¦О¦Н¦Д¦ ¦"¦З¦А¦Щ¦И¦Т¦А¦"¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
---------------------------------------------------------------------------------
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
---------------------------------------------------------------------------------
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
---------------------------------------------------------------------------------
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
---------------------------------------------------------------------------------
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
---------------------------------------------------------------------------------
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--

2. Сведения об управляющей компании паевого инвестиционного фонда

---------------------------             ---------------------
2.1. ОГРН ¦1¦2¦3¦4¦5¦6¦7¦8¦9¦0¦2¦3¦4¦    2.2. ИНН ¦1¦2¦3¦4¦5¦6¦7¦8¦9¦0¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--             --+-+-+-+-+-+-+-+-+--

2.3. Полное наименование на русском языке
---------------------------------------------------------------------------------
¦О¦Б¦Щ¦Е¦С¦Т¦В¦О¦ ¦С¦ ¦О¦Г¦Р¦А¦Н¦И¦Ч¦Е¦Н¦Н¦О¦Й¦ ¦О¦Т¦В¦Е¦Т¦С¦Т¦В¦Е¦Н¦Н¦О¦С¦Т¦Ь¦Ю¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
---------------------------------------------------------------------------------
¦ ¦"¦У¦П¦Р¦А¦В¦Л¦Я¦Ю¦Щ¦И¦Й¦-¦П¦Л¦Ю¦С¦"¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
---------------------------------------------------------------------------------
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
---------------------------------------------------------------------------------
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
---------------------------------------------------------------------------------
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
---------------------------------------------------------------------------------
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--

3. Доля в уставном капитале (складочном капитале, уставном фонде, паевом фонде)

------------------------------- ---------
3.1. Номинальная стоимость доли ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦1¦0¦0¦0¦0¦.¦ ¦ ¦ ¦ ¦ рублей
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- --+-+-+--

3.2. Размер доли (в процентах или в виде дроби - десятичной или простой)  1

------- -------------------------------
3.2.1. Проценты     ¦ ¦2¦5¦.¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-- --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--

--- -------------------------------
3.2.2. Десятичная дробь ¦ ¦.¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--- --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--

------------------------------- -------------------------------
3.2.3. Простая    ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦/¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
дробь      --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--

--------------------------------
1  Указывается в случае включения в состав имущества паевого инвестиционного
фонда доли в уставном капитале общества с ограниченной ответственностью.

---                                                                           ---
---                                                                           ---

---              ---
---¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦---                  -------
¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦                Стр. ¦0¦0¦9¦
¦¦7010¦¦1140¦¦                     --+-+--

Форма N Р12001

Лист З заявления
страница 1

Сведения об управляющей организации

---------------------------              ---------------------
1. ОГРН  1  ¦1¦2¦3¦4¦5¦6¦7¦8¦9¦0¦9¦9¦9¦  2. ИНН  2   ¦1¦2¦3¦4¦5¦6¦8¦7¦0¦9¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--              --+-+-+-+-+-+-+-+-+--

3. Полное наименование
---------------------------------------------------------------------------------
¦О¦Б¦Щ¦Е¦С¦Т¦В¦О¦ ¦С¦ ¦О¦Г¦Р¦А¦Н¦И¦Ч¦Е¦Н¦Н¦О¦Й¦ ¦О¦Т¦В¦Е¦Т¦С¦Т¦В¦Е¦Н¦Н¦О¦С¦Т¦Ь¦Ю¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
---------------------------------------------------------------------------------
¦ ¦"¦З¦А¦П¦А¦Д¦"¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
---------------------------------------------------------------------------------
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
---------------------------------------------------------------------------------
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
---------------------------------------------------------------------------------
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
---------------------------------------------------------------------------------
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--

4. Сведения о регистрации в стране происхождения  3

-------                        ----- ----- ---------
4.1. Страна происхождения ¦ ¦ ¦ ¦  4.2. Дата регистрации ¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+--                        --+-- --+-- --+-+-+--
(код)

---------------------------------------------------
4.3. Регистрационный номер ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--

4.4. Наименование регистрирующего органа
---------------------------------------------------------------------------------
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
---------------------------------------------------------------------------------
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
---------------------------------------------------------------------------------
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
---------------------------------------------------------------------------------
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--

4.5. Адрес (место нахождения) в стране происхождения
---------------------------------------------------------------------------------
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
---------------------------------------------------------------------------------
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
---------------------------------------------------------------------------------
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--

5.  Полное наименование представительства или  филиала  в  Российской  Федерации,
через  которое  иностранное  юридическое лицо осуществляет полномочия управляющей
организации
---------------------------------------------------------------------------------
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
---------------------------------------------------------------------------------
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
---------------------------------------------------------------------------------
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
---------------------------------------------------------------------------------
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
---------------------------------------------------------------------------------
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
---------------------------------------------------------------------------------
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--

--------------------------------
1    Указывается   в   отношении   управляющей   организации  -  российского
юридического лица.
2    В  отношении  управляющей  организации - иностранного юридического лица
указывается при наличии.
3      Указываются   в  отношении  управляющей  организации  -  иностранного
юридического лица.

---                                                                           ---
---                                                                           ---

---              ---
---¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦---                  -------
¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦                Стр. ¦0¦1¦0¦
¦¦7010¦¦1157¦¦                     --+-+--

Форма N Р12001

Лист З заявления
страница 2

6. Адрес (место нахождения)

-------------                                    -----
6.1. Почтовый индекс ¦1¦2¦3¦4¦5¦6¦  6.2. Субъект Российской Федерации ¦7¦7¦
--+-+-+-+-+--                                    --+--
(код)

6.3. Район (улус         Наименование района (улуса и т.п.)
и т.п.)
---------------------   ---------------------------------------------------------
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦   ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+--   --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
---------------------------------------------------------------------------------
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--

6.4. Город (волость      Наименование города (волости и т.п.)
и т.п.)
---------------------   ---------------------------------------------------------
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦   ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+--   --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--

6.5. Населенный пункт    Наименование населенного пункта (села и т.п.)
(село и т.п.)
---------------------   ---------------------------------------------------------
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦   ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+--   --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
---------------------------------------------------------------------------------
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--

6.6. Улица               Наименование улицы (проспекта и т.п.)
(проспект и т.п.)
---------------------   ---------------------------------------------------------
¦У¦Л¦И¦Ц¦А¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦   ¦Д¦М¦И¦Т¦Р¦О¦В¦С¦К¦А¦Я¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+--   --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
---------------------------------------------------------------------------------
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--

6.7. Дом (владение    Номер дома          6.8. Корпус           Номер корпуса
и т.п.)               (владения и т.п.)   (строение и т.п.)     (строения и т.п.)
-------------------  -----------------   ---------------------  -----------------
¦Д¦О¦М¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦  ¦1¦2¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦   ¦К¦О¦Р¦П¦У¦С¦ ¦ ¦ ¦ ¦  ¦1¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+--  --+-+-+-+-+-+-+--   --+-+-+-+-+-+-+-+-+--  --+-+-+-+-+-+-+--

6.9. Офис            -----------------    Номер офиса           -----------------
(квартира и т.п.)    ¦О¦Ф¦И¦С¦ ¦ ¦ ¦ ¦    (квартиры и т.п.)     ¦3¦3¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+--                          --+-+-+-+-+-+-+--

-----------------------------------------
7. Контактный телефон ¦8¦(¦4¦9¦9¦)¦1¦2¦3¦4¦5¦6¦7¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--

8.  Данные  физического  лица,  через   которое   иностранное   юридическое  лицо
осуществляет полномочия управляющей организации

8.1. Фамилия, имя, отчество физического лица

-----------------------------------------------------------------------
8.1.1. Фамилия  ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--

-----------------------------------------------------------------------
8.1.2. Имя      ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--

8.1.3. Отчество -----------------------------------------------------------------------
(при наличии) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--

-------------------------
8.2. ИНН (при наличии) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--

8.3. Сведения о рождении

----- ----- ---------
8.3.1. Дата рождения ¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-- --+-- --+-+-+--

8.3.2. Место рождения
---------------------------------------------------------------------------------
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
---------------------------------------------------------------------------------
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--

---                                                                           ---
---                                                                           ---

---              ---
---¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦---                  -------
¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦                Стр. ¦0¦1¦1¦
¦¦7010¦¦1195¦¦                     --+-+--

Форма N Р12001

Лист К заявления

Сведения о кодах по Общероссийскому классификатору видов
экономической деятельности

----- ----- -----
1. Код основного вида деятельности  1  ¦1¦2¦.¦3¦4¦.¦5¦6¦
--+-- --+-- --+--

2. Коды дополнительных видов деятельности  1

----- ----- -----     ----- ----- -----    ----- ----- -----    ----- ----- -----
¦2¦1¦.¦2¦1¦.¦ ¦ ¦     ¦1¦2¦.¦1¦2¦.¦3¦1¦    ¦3¦2¦.¦2¦1¦.¦1¦ ¦    ¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦
--+-- --+-- --+--     --+-- --+-- --+--    --+-- --+-- --+--    --+-- --+-- --+--

----- ----- -----     ----- ----- -----    ----- ----- -----    ----- ----- -----
¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦     ¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦    ¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦    ¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦
--+-- --+-- --+--     --+-- --+-- --+--    --+-- --+-- --+--    --+-- --+-- --+--

----- ----- -----     ----- ----- -----    ----- ----- -----    ----- ----- -----
¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦     ¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦    ¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦    ¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦
--+-- --+-- --+--     --+-- --+-- --+--    --+-- --+-- --+--    --+-- --+-- --+--

----- ----- -----     ----- ----- -----    ----- ----- -----    ----- ----- -----
¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦     ¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦    ¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦    ¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦
--+-- --+-- --+--     --+-- --+-- --+--    --+-- --+-- --+--    --+-- --+-- --+--

----- ----- -----     ----- ----- -----    ----- ----- -----    ----- ----- -----
¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦     ¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦    ¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦    ¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦
--+-- --+-- --+--     --+-- --+-- --+--    --+-- --+-- --+--    --+-- --+-- --+--

----- ----- -----     ----- ----- -----    ----- ----- -----    ----- ----- -----
¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦     ¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦    ¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦    ¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦
--+-- --+-- --+--     --+-- --+-- --+--    --+-- --+-- --+--    --+-- --+-- --+--

----- ----- -----     ----- ----- -----    ----- ----- -----    ----- ----- -----
¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦     ¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦    ¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦    ¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦
--+-- --+-- --+--     --+-- --+-- --+--    --+-- --+-- --+--    --+-- --+-- --+--

----- ----- -----     ----- ----- -----    ----- ----- -----    ----- ----- -----
¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦     ¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦    ¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦    ¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦
--+-- --+-- --+--     --+-- --+-- --+--    --+-- --+-- --+--    --+-- --+-- --+--

----- ----- -----     ----- ----- -----    ----- ----- -----    ----- ----- -----
¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦     ¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦    ¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦    ¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦
--+-- --+-- --+--     --+-- --+-- --+--    --+-- --+-- --+--    --+-- --+-- --+--

----- ----- -----     ----- ----- -----    ----- ----- -----    ----- ----- -----
¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦     ¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦    ¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦    ¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦
--+-- --+-- --+--     --+-- --+-- --+--    --+-- --+-- --+--    --+-- --+-- --+--

----- ----- -----     ----- ----- -----    ----- ----- -----    ----- ----- -----
¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦     ¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦    ¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦    ¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦
--+-- --+-- --+--     --+-- --+-- --+--    --+-- --+-- --+--    --+-- --+-- --+--

----- ----- -----     ----- ----- -----    ----- ----- -----    ----- ----- -----
¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦     ¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦    ¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦    ¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦
--+-- --+-- --+--     --+-- --+-- --+--    --+-- --+-- --+--    --+-- --+-- --+--

----- ----- -----     ----- ----- -----    ----- ----- -----    ----- ----- -----
¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦     ¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦    ¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦    ¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦
--+-- --+-- --+--     --+-- --+-- --+--    --+-- --+-- --+--    --+-- --+-- --+--

----- ----- -----     ----- ----- -----    ----- ----- -----    ----- ----- -----
¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦     ¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦    ¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦    ¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦
--+-- --+-- --+--     --+-- --+-- --+--    --+-- --+-- --+--    --+-- --+-- --+--

--------------------------------
1   Указывается  не  менее  4-х  цифровых  знаков  кода  по  Общероссийскому
классификатору видов экономической деятельности ОК 029-2001 (КДЕС Ред. 1).

---                                                                           ---
---                                                                           ---

---              ---
---¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦---                  -------
¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦                Стр. ¦0¦1¦2¦
¦¦7010¦¦1218¦¦                     --+-+--

Форма N Р12001

Лист М заявления

Сведения о филиале/представительстве

--- 1 - филиал
1. ¦1¦ 2 - представительство
---

2. Наименование (при наличии)
---------------------------------------------------------------------------------
¦Ф¦И¦Л¦И¦А¦Л¦ ¦"¦М¦Е¦Б¦Е¦Л¦Ь¦ ¦С¦Е¦В¦Е¦Р¦О¦-¦З¦А¦П¦А¦Д¦А¦"¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
---------------------------------------------------------------------------------
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
---------------------------------------------------------------------------------
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
---------------------------------------------------------------------------------
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
---------------------------------------------------------------------------------
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
---------------------------------------------------------------------------------
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--

3. Сведения об адресе места нахождения

3.1. Адрес места нахождения на территории Российской Федерации

-------------                                      -----
3.1.1. Почтовый индекс ¦1¦2¦3¦4¦5¦6¦  3.1.2. Субъект Российской Федерации ¦7¦8¦
--+-+-+-+-+--                                      --+--
(код)

3.1.3. Район (улус       Наименование района (улуса и т.п.)
и т.п.)
---------------------   ---------------------------------------------------------
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦   ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+--   --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
---------------------------------------------------------------------------------
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--

3.1.4. Город (волость    Наименование города (волости и т.п.)
и т.п.)
---------------------   ---------------------------------------------------------
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦   ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+--   --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--

3.1.5. Населенный        Наименование населенного пункта (села и т.п.)
пункт (село и т.п.)
---------------------   ---------------------------------------------------------
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦   ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+--   --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
---------------------------------------------------------------------------------
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--

3.1.6. Улица             Наименование улицы (проспекта и т.п.)
(проспект и т.п.)
---------------------   ---------------------------------------------------------
¦П¦Р¦О¦С¦П¦Е¦К¦Т¦ ¦ ¦   ¦М¦А¦Р¦Ш¦А¦Л¦А¦ ¦Ж¦У¦К¦О¦В¦А¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+--   --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
---------------------------------------------------------------------------------
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--

3.1.7. Дом            Номер дома          3.1.8. Корпус         Номер корпуса
(владение и т.п.)     (владения и т.п.)   (строение и т.п.)     (строения и т.п.)
-------------------  -----------------   ---------------------  -----------------
¦Д¦О¦М¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦  ¦1¦1¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦   ¦С¦Т¦Р¦О¦Е¦Н¦И¦Е¦ ¦ ¦  ¦2¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+--  --+-+-+-+-+-+-+--   --+-+-+-+-+-+-+-+-+--  --+-+-+-+-+-+-+--

3.1.9. Офис           Номер офиса
(квартира и т.п.)     (квартиры и т.п.)
-----------------    -----------------
¦О¦Ф¦И¦С¦ ¦ ¦ ¦ ¦    ¦3¦0¦3¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+--    --+-+-+-+-+-+-+--

3.2. Адрес места нахождения за пределами территории Российской Федерации

-------
3.2.1. Страна места нахождения ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+--
(код)

3.2.2. Адрес места нахождения
---------------------------------------------------------------------------------
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
---------------------------------------------------------------------------------
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--

---                                                                           ---
---                                                                           ---

---              ---
---¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦---                  -------
¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦                Стр. ¦0¦1¦3¦
¦¦7010¦¦1232¦¦                     --+-+--

Форма N Р12001

Лист О заявления
страница 1

Сведения о заявителе

1. Заявителем является
--- 1 - руководитель постоянно действующего исполнительного органа
¦ ¦ 2 - иное лицо, действующее от имени юридического лица без доверенности
--- 3 - лицо,   действующее   на   основании   полномочия,    предусмотренного
федеральным   законом,  актом   специально   уполномоченного   на   то
государственного органа или актом органа местного самоуправления

2. Сведения об управляющей организации реорганизуемого юридического лица

---------------------------                 ---------------------
2.1. ОГРН  1  ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦   2.2. ИНН  2   ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--                 --+-+-+-+-+-+-+-+-+--

2.2. Полное наименование
---------------------------------------------------------------------------------
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
---------------------------------------------------------------------------------
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
---------------------------------------------------------------------------------
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
---------------------------------------------------------------------------------
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
---------------------------------------------------------------------------------
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
---------------------------------------------------------------------------------
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--

3. Сведения о заявителе

3.1. Фамилия, имя, отчество физического лица

-----------------------------------------------------------------------
3.1.1. Фамилия  ¦Ф¦Е¦Д¦О¦Р¦О¦В¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--

-----------------------------------------------------------------------
3.1.2. Имя      ¦А¦Р¦Т¦Е¦М¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--

3.1.3. Отчество -----------------------------------------------------------------------
(при     ¦Н¦И¦К¦О¦Л¦А¦Е¦В¦И¦Ч¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
наличии) --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--

-------------------------
3.2. ИНН (при   ¦1¦2¦3¦4¦5¦6¦7¦8¦9¦0¦1¦2¦
наличии)   --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--

3.3. Сведения о рождении

----- ----- ---------
3.3.1. Дата рождения ¦0¦5¦.¦0¦6¦.¦1¦9¦8¦5¦
--+-- --+-- --+-+-+--

3.3.2. Место рождения
---------------------------------------------------------------------------------
¦Г¦О¦Р¦О¦Д¦ ¦М¦О¦С¦К¦В¦А¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
---------------------------------------------------------------------------------
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--

3.4. Данные документа, удостоверяющего личность

-----
3.4.1. Вид документа ¦2¦1¦
--+--
(код)

---------------------------------------------------
3.4.2. Серия и номер ¦3¦2¦ ¦1¦3¦ ¦1¦2¦3¦4¦5¦6¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
документа --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--

----- ----- ---------
3.4.3. Дата выдачи ¦0¦5¦.¦0¦6¦.¦2¦0¦0¦5¦
--+-- --+-- --+-+-+--

---------------------------------------------------------------------
3.4.4. Кем  ¦Т¦П¦ ¦N¦ ¦5¦ ¦Г¦О¦Р¦О¦Д¦А¦ ¦В¦И¦Д¦Н¦О¦Е¦ ¦М¦О¦С¦К¦О¦В¦С¦К¦О¦Й¦ ¦О¦Б¦
выдан  --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
---------------------------------------------------------------------------------
¦Л¦А¦С¦Т¦И¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
---------------------------------------------------------------------------------
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--

------- -------
3.4.5. Код подразделения ¦5¦0¦0¦-¦1¦2¦3¦
--+-+-- --+-+--

--------------------------------
1  Указывается в отношении российского юридического лица.
2   В отношении иностранного юридического лица указывается при наличии.

---                                                                           ---
---                                                                           ---

---              ---
---¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦---                  -------
¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦                Стр. ¦0¦1¦4¦
¦¦7010¦¦1249¦¦                     --+-+--

Форма N Р12001

Лист О заявления
страница 2

3.5. Адрес места жительства

3.5.1. В Российской Федерации (при отсутствии указывается место пребывания)

-------------                              -----
3.5.1.1. Почтовый индекс ¦1¦2¦3¦4¦5¦6¦  3.5.1.2. Субъект Российской ¦5¦0¦
--+-+-+-+-+--                    Федерации --+--
(код)

3.5.1.3. Район (улус     Наименование района (улуса и т.п.)
и т.п.)
---------------------   ---------------------------------------------------------
¦Р¦А¦Й¦О¦Н¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦   ¦Л¦Е¦Н¦И¦Н¦С¦К¦И¦Й¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+--   --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
---------------------------------------------------------------------------------
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--

3.5.1.4. Город (волость  Наименование города (волости и т.п.)
и т.п.)
---------------------   ---------------------------------------------------------
¦Г¦О¦Р¦О¦Д¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦   ¦В¦И¦Д¦Н¦О¦Е¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+--   --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--

3.5.1.5. Населенный      Наименование населенного пункта (села и т.п.)
пункт (село и т.п.)
---------------------   ---------------------------------------------------------
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦   ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+--   --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
---------------------------------------------------------------------------------
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--

3.5.1.6. Улица           Наименование улицы (проспекта и т.п.)
(проспект и т.п.)
---------------------   ---------------------------------------------------------
¦У¦Л¦И¦Ц¦А¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦   ¦Д¦О¦С¦Т¦О¦Е¦В¦С¦К¦О¦Г¦О¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+--   --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
---------------------------------------------------------------------------------
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--

3.5.1.7. Дом          Номер дома          3.5.1.8. Корпус       Номер корпуса
(владение и т.п.)     (владения и т.п.)   (строение и т.п.)     (строения и т.п.)
-------------------  -----------------   ---------------------  -----------------
¦Д¦О¦М¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦  ¦1¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦   ¦С¦Т¦Р¦О¦Е¦Н¦И¦Е¦ ¦ ¦  ¦2¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+--  --+-+-+-+-+-+-+--   --+-+-+-+-+-+-+-+-+--  --+-+-+-+-+-+-+--

3.5.1.9. Квартира    -----------------    Номер квартиры        -----------------
(комната и т.п.)     ¦К¦В¦А¦Р¦Т¦И¦Р¦А¦    (комнаты и т.п.)      ¦4¦4¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+--                          --+-+-+-+-+-+-+--

3.5.2. За пределами территории Российской Федерации

-------
3.5.2.1. Страна места жительства ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+--
(код)

3.5.2.2. Адрес места жительства
---------------------------------------------------------------------------------
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
---------------------------------------------------------------------------------
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--

-----------------------------------------
3.6. Контактные данные   3.6.1. Телефон ¦+¦7¦(¦9¦9¦2¦)¦1¦2¦3¦4¦5¦6¦7¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--

-----------------------------------------------------------------------
3.6.2. E-mail ¦F¦E¦D¦O¦R¦O¦V¦@¦M¦E¦B¦E¦L¦.¦R¦U¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--

---                                                                           ---
---                                                                           ---

---              ---
---¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦---                  -------
¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦                Стр. ¦0¦1¦5¦
¦¦7010¦¦1256¦¦                     --+-+--

Форма N Р12001

Лист О заявления
страница 3

4. Я, __________________________________________________________________________,
(Фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя на русском языке)

подтверждаю, что:
- представленные   учредительные   документы   созданных  путем  реорганизации
юридических  лиц соответствуют  установленным  законодательством  Российской
Федерации требованиям  к учредительным  документам  юридического лица данной
организационно-правовой формы;
- сведения, содержащиеся в этих учредительных документах, иных  представленных
для   государственной  регистрации  документах,  заявлении о государственной
регистрации, достоверны;
- передаточный   акт   или   разделительный    баланс   содержит  положения  о
правопреемстве  по  всем  обязательствам  вновь возникшего юридического лица
в отношении всех его кредиторов;
- все  кредиторы  реорганизуемого   лица   уведомлены  в  письменной  форме  о
реорганизации;
- в  установленных  законом  случаях   вопросы реорганизации юридического лица
согласованы  с соответствующими государственными  органами  и (или) органами
местного самоуправления;
- согласие  лица,  не  являющегося   заявителем, на обработку его персональных
данных, содержащихся в настоящем заявлении, имеется.

Мне известно, что в случае предоставления в регистрирующий орган недостоверных
сведений,  образования  юридического лица через подставных лиц, предоставления
документа,  удостоверяющего  личность,  для создания юридического лица в целях
совершения   одного  или  нескольких  преступлений,  связанных  с  финансовыми
операциями   либо   сделками  с  денежными  средствами  или  иным  имуществом,
приобретения    документа,   удостоверяющего   личность,   или   использования
персональных  данных,  полученных  незаконным путем, для создания юридического
лица  я  несу  ответственность,  установленную   законодательством  Российской
Федерации.

Прошу  документы, подтверждающие факт внесения записи в Единый государственный
реестр юридических лиц, или решение об отказе в государственной регистрации:

--- 1 - выдать заявителю
¦2¦ 2 - выдать заявителю или лицу, действующему на основании доверенности
--- 3 - направить по почте

Подпись заявителя  1  _______________________

5.  Сведения  о  лице,  засвидетельствовавшем  подлинность  подписи  заявителя  в
нотариальном порядке

5.1. Лицом, засвидетельствовавшим подлинность подписи заявителя, является

--- 1 - нотариус
¦ ¦ 2 - лицо, замещающее временно отсутствующего нотариуса
--- 3 - должностное   лицо,   уполномоченное   на  совершение  нотариального
действия

-------------------------
5.2. ИНН лица, засвидетельствовавшего подлинность ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
подписи заявителя --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--

--------------------------------
1    Подлинность   подписи   заявителя  должна  быть  засвидетельствована  в
нотариальном порядке.

---                                                                           ---
---                                                                           ---
 

 

Заявление о государственной регистрации юридического лица при создании. Общество с ограниченной ответственностью создается с управляющей компанией. Форма № Р11001 (образец заполнения)

 


Приложение N 1 к Приказу ФНС России от 25.01.2012 N ММВ-7-6/25@

---              ---
---¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦---                  -------
¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦                Стр. ¦0¦0¦1¦
¦¦7000¦¦1013¦¦                     --+-+--

Форма N Р11001
Код по КНД 1111501

Заявление
о государственной регистрации юридического лица при создании

1. Наименование юридического лица на русском языке

1.1. Полное
---------------------------------------------------------------------------------
¦О¦Б¦Щ¦Е¦С¦Т¦В¦О¦ ¦С¦ ¦О¦Г¦Р¦А¦Н¦И¦Ч¦Е¦Н¦Н¦О¦Й¦ ¦О¦Т¦В¦Е¦Т¦С¦Т¦В¦Е¦Н¦Н¦О¦С¦Т¦Ь¦Ю¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
---------------------------------------------------------------------------------
¦ ¦"¦С¦Т¦Р¦Е¦Л¦А¦"¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
---------------------------------------------------------------------------------
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
---------------------------------------------------------------------------------
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
---------------------------------------------------------------------------------
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
---------------------------------------------------------------------------------
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--

1.2. Сокращенное
---------------------------------------------------------------------------------
¦О¦О¦О¦ ¦"¦С¦Т¦Р¦Е¦Л¦А¦"¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
---------------------------------------------------------------------------------
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
---------------------------------------------------------------------------------
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
---------------------------------------------------------------------------------
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--

2.  Адрес  (место   нахождения)   постоянно   действующего исполнительного органа
юридического  лица  (в  случае  отсутствия постоянно действующего исполнительного
органа  юридического лица - иного органа или лица, имеющих право  действовать  от
имени  юридического  лица без доверенности), по которому осуществляется  связь  с
юридическим лицом

-------------                                    -----
2.1. Почтовый индекс ¦1¦1¦1¦1¦1¦1¦  2.2. Субъект Российской Федерации ¦7¦7¦
--+-+-+-+-+--                                    --+--
(код)

2.3. Район              Наименование района (улуса и т.п.)
(улус и т.п.)
---------------------   ---------------------------------------------------------
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦   ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+--   --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
---------------------------------------------------------------------------------
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--

2.4. Город              Наименование города (волости и т.п.)
(волость и т.п.)
---------------------   ---------------------------------------------------------
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦   ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+--   --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
---------------------------------------------------------------------------------
Для служебных отметок регистрирующего органа

---                                                                           ---
---                                                                           ---

---              ---
---¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦---                  -------
¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦                Стр. ¦0¦0¦2¦
¦¦7000¦¦1020¦¦                     --+-+--

Форма N Р11001

2.5. Населенный пункт   Наименование населенного пункта (села и т.п.)
(село и т.п.)
---------------------   ---------------------------------------------------------
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦   ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+--   --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
---------------------------------------------------------------------------------
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--

2.6. Улица (проспект    Наименование улицы (проспекта и т.п.)
и т.п.)
---------------------   ---------------------------------------------------------
¦П¦Р¦О¦С¦П¦Е¦К¦Т¦ ¦ ¦   ¦М¦И¦Р¦А¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+--   --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
---------------------------------------------------------------------------------
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--

2.7. Дом               Номер дома        2.8. Корпус            Номер корпуса
(владение и т.п.)      (владения и т.п.) (строение и т.п.)      (строения и т.п.)
---------------------  ----------------- ---------------------  -----------------
¦Д¦О¦М¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦  ¦1¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦С¦Т¦Р¦О¦Е¦Н¦И¦Е¦ ¦ ¦  ¦2¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+--  --+-+-+-+-+-+-+-- --+-+-+-+-+-+-+-+-+--  --+-+-+-+-+-+-+--

2.9. Офис              Номер офиса
(квартира и т.п.)      (квартиры и т.п.)
---------------------  -----------------
¦О¦Ф¦И¦С¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦  ¦3¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+--  --+-+-+-+-+-+-+--

3. Сведения  о  размере  указанного  в  учредительных   документах   коммерческой
организации:

--- 1 - уставного капитала
¦1¦ 2 - складочного капитала
--- 3 - уставного фонда
4 - паевого фонда

------------------------------- ---------
Размер ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦2¦0¦0¦0¦0¦.¦ ¦ ¦ ¦ ¦ рублей
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- --+-+-+--

4. Сведения о держателе реестра акционеров акционерного общества

---   1 - создаваемое акционерное общество
¦ ¦   2 - регистратор
---

сведения о регистраторе указываются в листе К заявления

---                                                                           ---
---                                                                           ---

---              ---
---¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦---                  -------
¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦                Стр. ¦0¦0¦3¦
¦¦7000¦¦1037¦¦                     --+-+--

Форма N Р11001

Лист А заявления

Сведения об учредителе - российском юридическом лице

---------------------------             ---------------------
1. ОГРН ¦1¦1¦1¦1¦1¦1¦1¦1¦1¦1¦1¦1¦1¦      2. ИНН ¦1¦1¦1¦1¦1¦1¦1¦1¦1¦1¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--             --+-+-+-+-+-+-+-+-+--

3. Полное наименование на русском языке

---------------------------------------------------------------------------------
¦О¦Б¦Щ¦Е¦С¦Т¦В¦О¦ ¦С¦ ¦О¦Г¦Р¦А¦Н¦И¦Ч¦Е¦Н¦Н¦О¦Й¦ ¦О¦Т¦В¦Е¦Т¦С¦Т¦В¦Е¦Н¦Н¦О¦С¦Т¦Ь¦Ю¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
---------------------------------------------------------------------------------
¦ ¦"¦В¦О¦С¦Х¦О¦Д¦"¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
---------------------------------------------------------------------------------
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
---------------------------------------------------------------------------------
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
---------------------------------------------------------------------------------
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
---------------------------------------------------------------------------------
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--

4. Доля в уставном капитале (складочном капитале, уставном фонде, паевом фонде)

------------------------------- ---------
4.1. Номинальная стоимость доли ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦1¦0¦0¦0¦.¦ ¦ ¦ ¦ ¦ рублей
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- --+-+-+--

4.2. Размер доли (в процентах или в виде дроби - десятичной или простой)  1

------- -------------------------------
4.2.1. Проценты     ¦ ¦ ¦5¦.¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-- --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--

--- -------------------------------
4.2.2. Десятичная дробь ¦ ¦.¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--- --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--

------------------------------- -------------------------------
4.2.3. Простая    ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦/¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
дробь      --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--

--------------------------------
1     Указывается   в   отношении   учредителя   общества   с   ограниченной
ответственностью.

---                                                                           ---
---                                                                           ---

---              ---
---¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦---                  -------
¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦                Стр. ¦0¦0¦4¦
¦¦7000¦¦1044¦¦                     --+-+--

Форма N Р11001

Лист Б заявления

Сведения об учредителе - иностранном юридическом лице

1. Полное наименование

---------------------------------------------------------------------------------
¦П¦Р¦А¦Й¦В¦А¦Т¦ ¦К¦О¦М¦П¦А¦Н¦И¦ ¦"¦Э¦К¦С¦П¦Р¦Е¦С¦С¦ ¦С¦Т¦У¦Д¦И¦О¦"¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
---------------------------------------------------------------------------------
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
---------------------------------------------------------------------------------
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
---------------------------------------------------------------------------------
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
---------------------------------------------------------------------------------
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
---------------------------------------------------------------------------------
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--

2. Сведения о регистрации в стране происхождения

-------                         ----- ----- ---------
2.1. Страна происхождения ¦0¦9¦2¦   2.2. Дата регистрации ¦1¦1¦.¦1¦1¦.¦2¦0¦1¦1¦
--+-+--                         --+-- --+-- --+-+-+--
(код)

---------------------------------------------------
2.3. Регистрационный номер ¦1¦1¦1¦1¦1¦1¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--

2.4. Наименование регистрирующего органа

---------------------------------------------------------------------------------
¦О¦Ф¦И¦Ц¦И¦А¦Л¦Ь¦Н¦Ы¦Й¦ ¦Р¦Е¦Г¦И¦С¦Т¦Р¦А¦Т¦О¦Р¦ ¦К¦О¦М¦П¦А¦Н¦И¦Й¦ ¦Н¦А¦ ¦Б¦Р¦И¦Т¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
---------------------------------------------------------------------------------
¦А¦Н¦С¦К¦И¦Х¦ ¦В¦И¦Р¦Г¦И¦Н¦С¦К¦И¦Х¦ ¦О¦С¦Т¦Р¦О¦В¦А¦Х¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
---------------------------------------------------------------------------------
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
---------------------------------------------------------------------------------
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--

2.5. Адрес (место нахождения) в стране происхождения

---------------------------------------------------------------------------------
¦Ц¦Е¦Н¦Т¦Р¦ ¦О¦Ф¦Ш¦О¦Р¦Н¦Ы¦Х¦ ¦К¦О¦М¦П¦А¦Н¦И¦Й¦,¦ ¦Б¦Р¦И¦Т¦А¦Н¦С¦К¦И¦Е¦ ¦В¦И¦Р¦Г¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
---------------------------------------------------------------------------------
¦И¦Н¦С¦К¦И¦Е¦ ¦О¦С¦Т¦Р¦О¦В¦А¦,¦ ¦О¦.¦ ¦Т¦О¦Р¦Т¦О¦Л¦А¦,¦ ¦Р¦О¦А¦Д¦ ¦Т¦А¦У¦Н¦,¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
---------------------------------------------------------------------------------
¦А¦/¦Я¦ ¦1¦1¦1¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
---------------------------------------------------------------------------------
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--

---------------------
3. ИНН (при наличии) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+--

4. Доля в уставном капитале (складочном капитале, уставном фонде, паевом фонде)

------------------------------- ---------
4.1. Номинальная стоимость доли ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦1¦0¦0¦0¦.¦ ¦ ¦ ¦ ¦ рублей
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- --+-+-+--

4.2. Размер доли (в процентах или в виде дроби - десятичной или простой)  1

------- -------------------------------
4.2.1. Проценты     ¦ ¦ ¦5¦.¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-- --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--

--- -------------------------------
4.2.2. Десятичная дробь ¦ ¦.¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--- --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--

------------------------------- -------------------------------
4.2.3. Простая    ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦/¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
дробь      --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--

--------------------------------
1     Указывается   в   отношении   учредителя   общества   с   ограниченной
ответственностью.

---                                                                           ---
---                                                                           ---

---              ---
---¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦---                  -------
¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦                Стр. ¦0¦0¦5¦
¦¦7000¦¦1051¦¦                     --+-+--

Форма N Р11001

Лист В заявления
страница 1

Сведения об учредителе - физическом лице

1. Фамилия, имя, отчество физического лица

-----------------------------------------------------------------------
1.1. Фамилия  ¦И¦В¦А¦Н¦О¦В¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--

-----------------------------------------------------------------------
1.2. Имя      ¦И¦В¦А¦Н¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--

1.3. Отчество -----------------------------------------------------------------------
(при наличии) ¦И¦В¦А¦Н¦О¦В¦И¦Ч¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--

-------------------------
2. ИНН (при наличии) ¦1¦1¦1¦1¦1¦1¦1¦1¦1¦1¦1¦1¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--

3. Сведения о рождении

----- ----- ---------
3.1. Дата рождения ¦0¦9¦.¦0¦5¦.¦1¦9¦4¦5¦
--+-- --+-- --+-+-+--

3.2. Место рождения
---------------------------------------------------------------------------------
¦Г¦О¦Р¦О¦Д¦ ¦М¦О¦С¦К¦В¦А¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
---------------------------------------------------------------------------------
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--

-------------------------------
4. ОГРНИП  1  ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--

5. Данные документа, удостоверяющего личность

-----
5.1. Вид документа ¦2¦1¦
--+--
(код)

---------------------------------------------------
5.2. Серия и номер документа ¦1¦1¦ ¦1¦1¦ ¦1¦1¦1¦1¦1¦1¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--

----- ----- ---------
5.3. Дата выдачи ¦1¦1¦.¦1¦1¦.¦2¦0¦1¦1¦
--+-- --+-- --+-+-+--

---------------------------------------------------------------------
5.4. Кем    ¦О¦В¦Д¦ ¦Т¦Е¦К¦С¦Т¦И¦Л¦Ь¦Щ¦И¦К¦И¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
выдан  --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
---------------------------------------------------------------------------------
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
---------------------------------------------------------------------------------
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--

------- -------
5.5. Код подразделения ¦7¦7¦7¦-¦7¦7¦7¦
--+-+-- --+-+--

--------------------------------
1   Указывается в отношении учредителя полного товарищества или товарищества
на вере - индивидуального предпринимателя.

---                                                                           ---
---                                                                           ---

---              ---
---¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦---                  -------
¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦                Стр. ¦0¦0¦6¦
¦¦7000¦¦1068¦¦                     --+-+--

Форма N Р11001

Лист В заявления
страница 2

6. Адрес места жительства

6.1. В Российской Федерации (при отсутствии указывается место пребывания)

-------------                                      -----
6.1.1. Почтовый индекс ¦1¦1¦1¦1¦1¦1¦  6.1.2. Субъект Российской Федерации ¦5¦0¦
--+-+-+-+-+--                                      --+--
(код)

6.1.3. Район (улус       Наименование района (улуса и т.п.)
и т.п.)
---------------------   ---------------------------------------------------------
¦Р¦А¦Й¦О¦Н¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦   ¦П¦У¦Ш¦К¦И¦Н¦С¦К¦И¦Й¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+--   --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
---------------------------------------------------------------------------------
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--

6.1.4. Город (волость    Наименование города (волости и т.п.)
и т.п.)
---------------------   ---------------------------------------------------------
¦Г¦О¦Р¦О¦Д¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦   ¦П¦У¦Ш¦К¦И¦Н¦О¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+--   --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--

6.1.5. Населенный пункт  Наименование населенного пункта (села и т.п.)
(село и т.п.)
---------------------   ---------------------------------------------------------
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦   ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+--   --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
---------------------------------------------------------------------------------
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--

6.1.6. Улица             Наименование улицы (проспекта и т.п.)
(проспект и т.п.)
---------------------   ---------------------------------------------------------
¦У¦Л¦И¦Ц¦А¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦   ¦М¦И¦Р¦А¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+--   --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
---------------------------------------------------------------------------------
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--

6.1.7. Дом (владение  Номер дома          6.1.8. Корпус         Номер корпуса
и т.п.)               (владения и т.п.)   (строение и т.п.)     (строения и т.п.)
-------------------  -----------------   ---------------------  -----------------
¦Д¦О¦М¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦  ¦1¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦   ¦К¦О¦Р¦П¦У¦С¦ ¦ ¦ ¦ ¦  ¦2¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+--  --+-+-+-+-+-+-+--   --+-+-+-+-+-+-+-+-+--  --+-+-+-+-+-+-+--

6.1.9. Квартира      -----------------    Номер квартиры        -----------------
(комната и т.п.)     ¦К¦В¦А¦Р¦Т¦И¦Р¦А¦    (комнаты и т.п.)      ¦3¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+--                          --+-+-+-+-+-+-+--

6.2. За пределами территории Российской Федерации

-------
6.2.1. Страна места жительства ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+--
(код)

6.2.2. Адрес места жительства
---------------------------------------------------------------------------------
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
---------------------------------------------------------------------------------
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--

7. Доля в уставном капитале (складочном капитале, уставном фонде, паевом фонде)

------------------------------- ---------
7.1. Номинальная стоимость доли ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦8¦0¦0¦0¦.¦ ¦ ¦ ¦ ¦ рублей
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- --+-+-+--

7.2. Размер доли (в процентах или в виде дроби - десятичной или простой)  1

------- -------------------------------
7.2.1. Проценты     ¦ ¦4¦0¦.¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-- --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--

--- -------------------------------
7.2.2. Десятичная дробь ¦ ¦.¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--- --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--

------------------------------- -------------------------------
7.2.3. Простая    ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦/¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
дробь      --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--

--------------------------------
1     Указывается   в   отношении   учредителя   общества   с   ограниченной
ответственностью.

---                                                                           ---
---                                                                           ---

---              ---
---¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦---                  -------
¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦                Стр. ¦0¦0¦7¦
¦¦7000¦¦1105¦¦                     --+-+--

Форма N Р11001

Лист Д заявления

Сведения о паевом инвестиционном фонде, в состав имущества
которого включается доля в уставном капитале создаваемого
юридического лица

1. Название (индивидуальное обозначение) паевого инвестиционного фонда
---------------------------------------------------------------------------------
¦П¦А¦Е¦В¦О¦Й¦ ¦И¦Н¦В¦Е¦С¦Т¦И¦Ц¦И¦О¦Н¦Н¦Ы¦Й¦ ¦Ф¦О¦Н¦Д¦ ¦"¦З¦А¦Щ¦И¦Т¦А¦"¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
---------------------------------------------------------------------------------
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
---------------------------------------------------------------------------------
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
---------------------------------------------------------------------------------
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
---------------------------------------------------------------------------------
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
---------------------------------------------------------------------------------
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--

2. Сведения об управляющей компании паевого инвестиционного фонда

---------------------------             ---------------------
2.1. ОГРН ¦1¦2¦3¦4¦5¦6¦7¦8¦9¦0¦9¦8¦1¦    2.2. ИНН ¦7¦7¦1¦2¦2¦1¦2¦1¦2¦1¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--             --+-+-+-+-+-+-+-+-+--

2.3. Полное наименование на русском языке
---------------------------------------------------------------------------------
¦О¦Б¦Щ¦Е¦С¦Т¦В¦О¦ ¦С¦ ¦О¦Г¦Р¦А¦Н¦И¦Ч¦Е¦Н¦Н¦О¦Й¦ ¦О¦Т¦В¦Е¦Т¦С¦Т¦В¦Е¦Н¦Н¦О¦С¦Т¦Ь¦Ю¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
---------------------------------------------------------------------------------
¦ ¦"¦У¦П¦Р¦А¦В¦Л¦Я¦Ю¦Щ¦И¦Й¦-¦П¦Л¦Ю¦С¦"¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
---------------------------------------------------------------------------------
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
---------------------------------------------------------------------------------
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
---------------------------------------------------------------------------------
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
---------------------------------------------------------------------------------
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--

3. Доля в уставном капитале (складочном капитале, уставном фонде, паевом фонде)

------------------------------- ---------
3.1. Номинальная стоимость доли ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦1¦0¦0¦0¦0¦.¦ ¦ ¦ ¦ ¦ рублей
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- --+-+-+--

3.2. Размер доли (в процентах или в виде дроби - десятичной или простой)  1

------- -------------------------------
3.2.1. Проценты     ¦ ¦5¦0¦.¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-- --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--

--- -------------------------------
3.2.2. Десятичная дробь ¦ ¦.¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--- --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--

------------------------------- -------------------------------
3.2.3. Простая    ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦/¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
дробь      --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--

--------------------------------
1  Указывается в случае включения в состав имущества паевого инвестиционного
фонда доли в уставном капитале общества с ограниченной ответственностью.

---                                                                           ---
---                                                                           ---

---              ---
---¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦---                  -------
¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦                Стр. ¦0¦0¦8¦
¦¦7000¦¦1136¦¦                     --+-+--

Форма N Р11001

Лист Ж заявления
страница 1

Сведения об управляющей организации

---------------------------              ---------------------
1. ОГРН  1  ¦1¦1¦1¦1¦1¦1¦1¦1¦1¦1¦1¦1¦1¦  2. ИНН  2   ¦1¦1¦1¦1¦1¦1¦1¦1¦1¦1¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--              --+-+-+-+-+-+-+-+-+--

3. Полное наименование
---------------------------------------------------------------------------------
¦О¦Б¦Щ¦Е¦С¦Т¦В¦О¦ ¦С¦ ¦О¦Г¦Р¦А¦Н¦И¦Ч¦Е¦Н¦Н¦О¦Й¦ ¦О¦Т¦В¦Е¦Т¦С¦Т¦В¦Е¦Н¦Н¦О¦С¦Т¦Ь¦Ю¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
---------------------------------------------------------------------------------
¦ ¦"¦З¦А¦П¦А¦Д¦"¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
---------------------------------------------------------------------------------
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
---------------------------------------------------------------------------------
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
---------------------------------------------------------------------------------
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
---------------------------------------------------------------------------------
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--

4. Сведения о регистрации в стране происхождения  3

-------                        ----- ----- ---------
4.1. Страна происхождения ¦ ¦ ¦ ¦  4.2. Дата регистрации ¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+--                        --+-- --+-- --+-+-+--
(код)

---------------------------------------------------
4.3. Регистрационный номер ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--

4.4. Наименование регистрирующего органа
---------------------------------------------------------------------------------
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
---------------------------------------------------------------------------------
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
---------------------------------------------------------------------------------
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
---------------------------------------------------------------------------------
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--

4.5. Адрес (место нахождения) в стране происхождения
---------------------------------------------------------------------------------
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
---------------------------------------------------------------------------------
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
---------------------------------------------------------------------------------
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--

5.  Полное наименование представительства или  филиала  в  Российской  Федерации,
через  которое  иностранное  юридическое лицо осуществляет полномочия управляющей
организации
---------------------------------------------------------------------------------
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
---------------------------------------------------------------------------------
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
---------------------------------------------------------------------------------
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
---------------------------------------------------------------------------------
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
---------------------------------------------------------------------------------
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
---------------------------------------------------------------------------------
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--

--------------------------------
1    Указывается   в   отношении   управляющей   организации  -  российского
юридического лица.
2    В  отношении  управляющей  организации - иностранного юридического лица
указывается при наличии.
3      Указываются   в  отношении  управляющей  организации  -  иностранного
юридического лица.

---                                                                           ---
---                                                                           ---

---              ---
---¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦---                  -------
¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦                Стр. ¦0¦0¦9¦
¦¦7000¦¦1143¦¦                     --+-+--

Форма N Р11001

Лист Ж заявления
страница 2

6. Адрес (место нахождения)

-------------                                    -----
6.1. Почтовый индекс ¦1¦1¦1¦1¦1¦1¦  6.2. Субъект Российской Федерации ¦7¦7¦
--+-+-+-+-+--                                    --+--
(код)

6.3. Район (улус         Наименование района (улуса и т.п.)
и т.п.)
---------------------   ---------------------------------------------------------
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦   ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+--   --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
---------------------------------------------------------------------------------
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--

6.4. Город (волость      Наименование города (волости и т.п.)
и т.п.)
---------------------   ---------------------------------------------------------
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦   ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+--   --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--

6.5. Населенный пункт    Наименование населенного пункта (села и т.п.)
(село и т.п.)
---------------------   ---------------------------------------------------------
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦   ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+--   --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
---------------------------------------------------------------------------------
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--

6.6. Улица               Наименование улицы (проспекта и т.п.)
(проспект и т.п.)
---------------------   ---------------------------------------------------------
¦У¦Л¦И¦Ц¦А¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦   ¦П¦О¦Б¦Е¦Д¦Ы¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+--   --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
---------------------------------------------------------------------------------
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--

6.7. Дом (владение    Номер дома          6.8. Корпус           Номер корпуса
и т.п.)               (владения и т.п.)   (строение и т.п.)     (строения и т.п.)
-------------------  -----------------   ---------------------  -----------------
¦Д¦О¦М¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦  ¦1¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦   ¦К¦О¦Р¦П¦У¦С¦ ¦ ¦ ¦ ¦  ¦2¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+--  --+-+-+-+-+-+-+--   --+-+-+-+-+-+-+-+-+--  --+-+-+-+-+-+-+--

6.9. Офис            -----------------    Номер офиса           -----------------
(квартира и т.п.)    ¦О¦Ф¦И¦С¦ ¦ ¦ ¦ ¦    (квартиры и т.п.)     ¦3¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+--                          --+-+-+-+-+-+-+--

-----------------------------------------
7. Контактный телефон ¦8¦(¦4¦9¦5¦)¦1¦1¦1¦1¦1¦1¦1¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--

8.  Данные  физического  лица,  через   которое   иностранное   юридическое  лицо
осуществляет полномочия управляющей организации

8.1. Фамилия, имя, отчество физического лица

-----------------------------------------------------------------------
8.1.1. Фамилия  ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--

-----------------------------------------------------------------------
8.1.2. Имя      ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--

8.1.3. Отчество -----------------------------------------------------------------------
(при наличии) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--

-------------------------
8.2. ИНН (при наличии) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--

8.3. Сведения о рождении

----- ----- ---------
8.3.1. Дата рождения ¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-- --+-- --+-+-+--

8.3.2. Место рождения
---------------------------------------------------------------------------------
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
---------------------------------------------------------------------------------
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--

---                                                                           ---
---                                                                           ---

---              ---
---¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦---                  -------
¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦                Стр. ¦0¦1¦0¦
¦¦7000¦¦1181¦¦                     --+-+--

Форма N Р11001

Лист И заявления

Сведения о кодах по Общероссийскому классификатору видов
экономической деятельности

----- ----- -----
1. Код основного вида деятельности  1  ¦4¦5¦.¦2¦1¦.¦2¦ ¦
--+-- --+-- --+--

2. Коды дополнительных видов деятельности  1

----- ----- -----     ----- ----- -----    ----- ----- -----    ----- ----- -----
¦4¦5¦.¦2¦1¦.¦1¦ ¦     ¦7¦4¦.¦2¦ ¦.¦ ¦ ¦    ¦7¦4¦.¦8¦ ¦.¦ ¦ ¦    ¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦
--+-- --+-- --+--     --+-- --+-- --+--    --+-- --+-- --+--    --+-- --+-- --+--

----- ----- -----     ----- ----- -----    ----- ----- -----    ----- ----- -----
¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦     ¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦    ¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦    ¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦
--+-- --+-- --+--     --+-- --+-- --+--    --+-- --+-- --+--    --+-- --+-- --+--

----- ----- -----     ----- ----- -----    ----- ----- -----    ----- ----- -----
¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦     ¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦    ¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦    ¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦
--+-- --+-- --+--     --+-- --+-- --+--    --+-- --+-- --+--    --+-- --+-- --+--

----- ----- -----     ----- ----- -----    ----- ----- -----    ----- ----- -----
¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦     ¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦    ¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦    ¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦
--+-- --+-- --+--     --+-- --+-- --+--    --+-- --+-- --+--    --+-- --+-- --+--

----- ----- -----     ----- ----- -----    ----- ----- -----    ----- ----- -----
¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦     ¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦    ¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦    ¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦
--+-- --+-- --+--     --+-- --+-- --+--    --+-- --+-- --+--    --+-- --+-- --+--

----- ----- -----     ----- ----- -----    ----- ----- -----    ----- ----- -----
¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦     ¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦    ¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦    ¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦
--+-- --+-- --+--     --+-- --+-- --+--    --+-- --+-- --+--    --+-- --+-- --+--

----- ----- -----     ----- ----- -----    ----- ----- -----    ----- ----- -----
¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦     ¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦    ¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦    ¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦
--+-- --+-- --+--     --+-- --+-- --+--    --+-- --+-- --+--    --+-- --+-- --+--

----- ----- -----     ----- ----- -----    ----- ----- -----    ----- ----- -----
¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦     ¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦    ¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦    ¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦
--+-- --+-- --+--     --+-- --+-- --+--    --+-- --+-- --+--    --+-- --+-- --+--

----- ----- -----     ----- ----- -----    ----- ----- -----    ----- ----- -----
¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦     ¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦    ¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦    ¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦
--+-- --+-- --+--     --+-- --+-- --+--    --+-- --+-- --+--    --+-- --+-- --+--

----- ----- -----     ----- ----- -----    ----- ----- -----    ----- ----- -----
¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦     ¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦    ¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦    ¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦
--+-- --+-- --+--     --+-- --+-- --+--    --+-- --+-- --+--    --+-- --+-- --+--

----- ----- -----     ----- ----- -----    ----- ----- -----    ----- ----- -----
¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦     ¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦    ¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦    ¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦
--+-- --+-- --+--     --+-- --+-- --+--    --+-- --+-- --+--    --+-- --+-- --+--

----- ----- -----     ----- ----- -----    ----- ----- -----    ----- ----- -----
¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦     ¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦    ¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦    ¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦
--+-- --+-- --+--     --+-- --+-- --+--    --+-- --+-- --+--    --+-- --+-- --+--

----- ----- -----     ----- ----- -----    ----- ----- -----    ----- ----- -----
¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦     ¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦    ¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦    ¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦
--+-- --+-- --+--     --+-- --+-- --+--    --+-- --+-- --+--    --+-- --+-- --+--

----- ----- -----     ----- ----- -----    ----- ----- -----    ----- ----- -----
¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦     ¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦    ¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦    ¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦
--+-- --+-- --+--     --+-- --+-- --+--    --+-- --+-- --+--    --+-- --+-- --+--

--------------------------------
1   Указывается  не  менее  4-х  цифровых  знаков  кода  по  Общероссийскому
классификатору видов экономической деятельности ОК 029-2001 (КДЕС Ред. 1).

---                                                                           ---
---                                                                           ---

---              ---
---¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦---                  -------
¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦                Стр. ¦0¦1¦1¦
¦¦7000¦¦1228¦¦                     --+-+--

Форма N Р11001

Лист Н заявления
страница 1

Сведения о заявителе

1. Заявителем является
--- 1 - учредитель юридического лица - физическое лицо
¦2¦ 2 - руководитель юридического лица - учредителя
--- 3 - лицо,   действующее   на   основании   полномочия,    предусмотренного
федеральным    законом,   актом   специально   уполномоченного  на  то
государственного органа или актом органа местного самоуправления

2. Сведения о юридическом лице - учредителе

---------------------------                 ---------------------
2.1. ОГРН  1  ¦1¦1¦1¦1¦1¦1¦1¦1¦1¦1¦1¦1¦1¦   2.2. ИНН  2   ¦1¦1¦1¦1¦1¦1¦1¦1¦1¦1¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--                 --+-+-+-+-+-+-+-+-+--

2.3. Полное наименование
---------------------------------------------------------------------------------
¦О¦Б¦Щ¦Е¦С¦Т¦В¦О¦ ¦С¦ ¦О¦Г¦Р¦А¦Н¦И¦Ч¦Е¦Н¦Н¦О¦Й¦ ¦О¦Т¦В¦Е¦Т¦С¦Т¦В¦Е¦Н¦Н¦О¦С¦Т¦Ь¦Ю¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
---------------------------------------------------------------------------------
¦ ¦"¦В¦О¦С¦Х¦О¦Д¦"¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
---------------------------------------------------------------------------------
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
---------------------------------------------------------------------------------
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
---------------------------------------------------------------------------------
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
---------------------------------------------------------------------------------
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--

3. Сведения об управляющей организации юридического лица - учредителе

---------------------------                 ---------------------
3.1. ОГРН  1  ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦   3.2. ИНН  2   ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--                 --+-+-+-+-+-+-+-+-+--

3.3. Полное наименование
---------------------------------------------------------------------------------
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
---------------------------------------------------------------------------------
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
---------------------------------------------------------------------------------
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
---------------------------------------------------------------------------------
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
---------------------------------------------------------------------------------
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
---------------------------------------------------------------------------------
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--

4. Сведения о заявителе

4.1. Фамилия, имя, отчество физического лица

-----------------------------------------------------------------------
4.1.1. Фамилия  ¦П¦Е¦Т¦Р¦О¦В¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--

-----------------------------------------------------------------------
4.1.2. Имя      ¦П¦Е¦Т¦Р¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--

4.1.3. Отчество -----------------------------------------------------------------------
(при наличии) ¦П¦Е¦Т¦Р¦О¦В¦И¦Ч¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--

-------------------------
4.2. ИНН (при   ¦1¦1¦1¦1¦1¦1¦1¦1¦1¦1¦1¦1¦
наличии)   --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--

4.3. Сведения о рождении

----- ----- ---------
4.3.1. Дата рождения ¦1¦1¦.¦1¦1¦.¦1¦9¦7¦0¦
--+-- --+-- --+-+-+--

4.3.2. Место рождения
---------------------------------------------------------------------------------
¦Г¦О¦Р¦О¦Д¦ ¦М¦О¦С¦К¦В¦А¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
---------------------------------------------------------------------------------
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--

--------------------------------
1  Указывается в отношении российского юридического лица.
2   В отношении иностранного юридического лица указывается при наличии.

---                                                                           ---
---                                                                           ---

---              ---
---¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦---                  -------
¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦                Стр. ¦0¦1¦2¦
¦¦7000¦¦1235¦¦                     --+-+--

Форма N Р11001

Лист Н заявления
страница 2

4.4. Данные документа, удостоверяющего личность

-----
4.4.1. Вид документа ¦2¦1¦
--+--

---------------------------------------------------
4.4.2. Серия и номер ¦1¦1¦ ¦1¦1¦ ¦1¦1¦1¦1¦1¦1¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
документа --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--

----- ----- ---------
4.4.3. Дата выдачи ¦1¦1¦.¦1¦1¦.¦2¦0¦1¦1¦
--+-- --+-- --+-+-+--

---------------------------------------------------------------------
4.4.4. Кем  ¦О¦В¦Д¦ ¦"¦З¦Ю¦З¦И¦Н¦О¦"¦ ¦Г¦.¦ ¦М¦О¦С¦К¦В¦Ы¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
выдан  --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
---------------------------------------------------------------------------------
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
---------------------------------------------------------------------------------
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--

------- -------
4.4.5. Код подразделения ¦7¦7¦7¦-¦7¦7¦7¦
--+-+-- --+-+--

4.5. Адрес места жительства

4.5.1. В Российской Федерации (при отсутствии указывается место пребывания)

-------------                              -----
4.5.1.1. Почтовый индекс ¦1¦1¦1¦1¦1¦1¦  4.5.1.2. Субъект Российской ¦7¦7¦
--+-+-+-+-+--                    Федерации --+--
(код)

4.5.1.3. Район (улус     Наименование района (улуса и т.п.)
и т.п.)
---------------------   ---------------------------------------------------------
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦   ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+--   --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
---------------------------------------------------------------------------------
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--

4.5.1.4. Город (волость  Наименование города (волости и т.п.)
и т.п.)
---------------------   ---------------------------------------------------------
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦   ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+--   --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--

4.5.1.5. Населенный      Наименование населенного пункта (села и т.п.)
пункт (село и т.п.)
---------------------   ---------------------------------------------------------
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦   ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+--   --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
---------------------------------------------------------------------------------
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--

4.5.1.6. Улица           Наименование улицы (проспекта и т.п.)
(проспект и т.п.)
---------------------   ---------------------------------------------------------
¦П¦Р¦О¦Е¦З¦Д¦ ¦ ¦ ¦ ¦   ¦Н¦О¦Ч¦Н¦О¦Й¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+--   --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
---------------------------------------------------------------------------------
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--

4.5.1.7. Дом          Номер дома          4.5.1.8. Корпус       Номер корпуса
(владение и т.п.)     (владения и т.п.)   (строение и т.п.)     (строения и т.п.)
-------------------  -----------------   ---------------------  -----------------
¦Д¦О¦М¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦  ¦1¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦   ¦К¦О¦Р¦П¦У¦С¦ ¦ ¦ ¦ ¦  ¦2¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+--  --+-+-+-+-+-+-+--   --+-+-+-+-+-+-+-+-+--  --+-+-+-+-+-+-+--

4.5.1.9. Квартира    -----------------    Номер квартиры        -----------------
(комната и т.п.)     ¦К¦В¦А¦Р¦Т¦И¦Р¦А¦    (комнаты и т.п.)      ¦3¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+--                          --+-+-+-+-+-+-+--

4.5.2. За пределами территории Российской Федерации

-------
4.5.2.1. Страна места жительства ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+--
(код)

4.5.2.2. Адрес места жительства
---------------------------------------------------------------------------------
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
---------------------------------------------------------------------------------
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--

-----------------------------------------
4.6. Контактные данные   4.6.1. Телефон ¦8¦(¦4¦9¦5¦)¦7¦7¦7¦7¦7¦7¦7¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--

-----------------------------------------------------------------------
4.6.2. E-mail ¦X¦X¦X¦X¦@¦M¦A¦I¦L¦.¦R¦U¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--

---                                                                           ---
---                                                                           ---

---              ---
---¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦---                  -------
¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦                Стр. ¦0¦1¦3¦
¦¦7000¦¦1242¦¦                     --+-+--

Форма N Р11001

Лист Н заявления
страница 3

5. Я, __________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя на русском языке)

подтверждаю, что:

- представленные    учредительные    документы   соответствуют   установленным
законодательством   Российской   Федерации   требованиям    к  учредительным
документам юридического лица данной организационно-правовой формы (ОПФ);
- сведения,  содержащиеся в этих учредительных документах, иных представленных
для государственной  регистрации  документах,  заявлении  о  государственной
регистрации, достоверны;
- при   создании  юридического лица соблюден установленный для юридических лиц
данной  ОПФ порядок их  учреждения,  в  том  числе оплаты уставного капитала
(уставного  фонда,  складочного   капитала,   паевого   фонда),   на  момент
государственной регистрации;
- в   установленных  законом  случаях  вопросы  создания   юридического   лица
согласованы  с  соответствующими  государственными органами и (или) органами
местного самоуправления;
- согласие  лица,  не  являющегося  заявителем, на обработку его  персональных
данных, содержащихся в настоящем заявлении, имеется.

Мне известно, что в случае предоставления в регистрирующий орган недостоверных
сведений,  образования  юридического лица через подставных лиц, предоставления
документа,  удостоверяющего  личность,  для создания юридического лица в целях
совершения   одного  или  нескольких  преступлений,  связанных  с  финансовыми
операциями   либо   сделками  с  денежными  средствами  или  иным  имуществом,
приобретения    документа,   удостоверяющего   личность,   или   использования
персональных  данных,  полученных  незаконным путем, для создания юридического
лица,  я  несу  ответственность,  установленную  законодательством  Российской
Федерации.

Прошу  документы, подтверждающие факт внесения записи в Единый государственный
реестр юридических лиц, или решение об отказе в государственной регистрации:

--- 1 - выдать заявителю
¦2¦ 2 - выдать заявителю или лицу, действующему на основании доверенности
--- 3 - направить по почте

Подпись заявителя  1  _______________________

6.  Сведения  о  лице,  засвидетельствовавшем  подлинность  подписи  заявителя  в
нотариальном порядке

6.1. Лицом, засвидетельствовавшим подлинность подписи заявителя, является

--- 1 - нотариус
¦ ¦ 2 - лицо, замещающее временно отсутствующего нотариуса
--- 3 - должностное   лицо,   уполномоченное   на  совершение  нотариального
действия

-------------------------
6.2. ИНН лица, засвидетельствовавшего подлинность ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
подписи заявителя --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--

--------------------------------
1    Подлинность   подписи   заявителя  должна  быть  засвидетельствована  в
нотариальном порядке.

---                                                                           ---
---                                                                           ---

---              ---
---¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦---                  -------
¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦                Стр. ¦0¦1¦4¦
¦¦7000¦¦1228¦¦                     --+-+--

Форма N Р11001

Лист Н заявления
страница 1

Сведения о заявителе

1. Заявителем является
--- 1 - учредитель юридического лица - физическое лицо
¦2¦ 2 - руководитель юридического лица - учредителя
--- 3 - лицо,   действующее   на   основании   полномочия,    предусмотренного
федеральным    законом,   актом   специально   уполномоченного  на  то
государственного органа или актом органа местного самоуправления

2. Сведения о юридическом лице - учредителе

---------------------------                 ---------------------
2.1. ОГРН  1  ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦   2.2. ИНН  2   ¦1¦1¦1¦1¦1¦1¦1¦1¦1¦1¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--                 --+-+-+-+-+-+-+-+-+--

2.3. Полное наименование
---------------------------------------------------------------------------------
¦Ч¦А¦С¦Т¦Н¦А¦Я¦ ¦К¦О¦М¦П¦А¦Н¦И¦Я¦ ¦"¦Э¦К¦С¦П¦Р¦Е¦С¦С¦ ¦С¦Т¦У¦Д¦И¦О¦"¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
---------------------------------------------------------------------------------
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
---------------------------------------------------------------------------------
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
---------------------------------------------------------------------------------
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
---------------------------------------------------------------------------------
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
---------------------------------------------------------------------------------
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--

3. Сведения об управляющей организации юридического лица - учредителя

---------------------------                 ---------------------
3.1. ОГРН  1  ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦   3.2. ИНН  2   ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--                 --+-+-+-+-+-+-+-+-+--

3.3. Полное наименование
---------------------------------------------------------------------------------
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
---------------------------------------------------------------------------------
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
---------------------------------------------------------------------------------
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
---------------------------------------------------------------------------------
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
---------------------------------------------------------------------------------
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
---------------------------------------------------------------------------------
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--

4. Сведения о заявителе

4.1. Фамилия, имя, отчество физического лица

-----------------------------------------------------------------------
4.1.1. Фамилия  ¦Р¦О¦Б¦Е¦Р¦Т¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--

-----------------------------------------------------------------------
4.1.2. Имя      ¦Г¦Р¦И¦Н¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--

4.1.3. Отчество -----------------------------------------------------------------------
(при наличии) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--

-------------------------
4.2. ИНН (при   ¦1¦1¦1¦1¦1¦1¦1¦1¦1¦1¦1¦1¦
наличии)   --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--

4.3. Сведения о рождении

----- ----- ---------
4.3.1. Дата рождения ¦1¦1¦.¦1¦1¦.¦1¦9¦7¦1¦
--+-- --+-- --+-+-+--

4.3.2. Место рождения
---------------------------------------------------------------------------------
¦Л¦О¦Н¦Д¦О¦Н¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
---------------------------------------------------------------------------------
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--

--------------------------------
1  Указывается в отношении российского юридического лица.
2   В отношении иностранного юридического лица указывается при наличии.

---                                                                           ---
---                                                                           ---

---              ---
---¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦---                  -------
¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦                Стр. ¦0¦1¦5¦
¦¦7000¦¦1235¦¦                     --+-+--

Форма N Р11001

Лист Н заявления
страница 2

4.4. Данные документа, удостоверяющего личность

-----
4.4.1. Вид документа ¦2¦1¦
--+--

---------------------------------------------------
4.4.2. Серия и номер ¦1¦1¦1¦1¦1¦1¦ ¦A¦A¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
документа --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--

----- ----- ---------
4.4.3. Дата выдачи ¦1¦1¦.¦1¦1¦.¦2¦0¦1¦1¦
--+-- --+-- --+-+-+--

---------------------------------------------------------------------
4.4.4. Кем  ¦П¦О¦Л¦И¦Ц¦Е¦Й¦С¦К¦И¦М¦ ¦У¦Ч¦А¦С¦Т¦К¦О¦М¦ ¦N¦ ¦1¦5¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
выдан  --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
---------------------------------------------------------------------------------
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
---------------------------------------------------------------------------------
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--

------- -------
4.4.5. Код подразделения ¦ ¦ ¦ ¦-¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-- --+-+--

4.5. Адрес места жительства

4.5.1. В Российской Федерации (при отсутствии указывается место пребывания)

-------------                              -----
4.5.1.1. Почтовый индекс ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦  4.5.1.2. Субъект Российской ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+--                    Федерации --+--
(код)

4.5.1.3. Район (улус     Наименование района (улуса и т.п.)
и т.п.)
---------------------   ---------------------------------------------------------
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦   ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+--   --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
---------------------------------------------------------------------------------
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--

4.5.1.4. Город (волость  Наименование города (волости и т.п.)
и т.п.)
---------------------   ---------------------------------------------------------
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦   ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+--   --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--

4.5.1.5. Населенный      Наименование населенного пункта (села и т.п.)
пункт (село и т.п.)
---------------------   ---------------------------------------------------------
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦   ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+--   --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
---------------------------------------------------------------------------------
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--

4.5.1.6. Улица           Наименование улицы (проспекта и т.п.)
(проспект и т.п.)
---------------------   ---------------------------------------------------------
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦   ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+--   --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
---------------------------------------------------------------------------------
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--

4.5.1.7. Дом          Номер дома          4.5.1.8. Корпус       Номер корпуса
(владение и т.п.)     (владения и т.п.)   (строение и т.п.)     (строения и т.п.)
-------------------  -----------------   ---------------------  -----------------
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦  ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦   ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦  ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+--  --+-+-+-+-+-+-+--   --+-+-+-+-+-+-+-+-+--  --+-+-+-+-+-+-+--

4.5.1.9. Квартира    -----------------    Номер квартиры        -----------------
(комната и т.п.)     ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦    (комнаты и т.п.)      ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+--                          --+-+-+-+-+-+-+--

4.5.2. За пределами территории Российской Федерации

-------
4.5.2.1. Страна места жительства ¦8¦2¦6¦
--+-+--
(код)

4.5.2.2. Адрес места жительства
---------------------------------------------------------------------------------
¦1¦1¦1¦1¦1¦1¦,¦ ¦В¦Е¦Л¦И¦К¦О¦Б¦Р¦И¦Т¦А¦Н¦И¦Я¦,¦ ¦Л¦О¦Н¦Д¦О¦Н¦,¦ ¦Ш¦Е¦Ф¦Ф¦И¦Л¦Д¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
---------------------------------------------------------------------------------
¦С¦Т¦Р¦И¦Т¦,¦ ¦1¦1¦-¦1¦2¦3¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--

-----------------------------------------
4.6. Контактные данные   4.6.1. Телефон ¦+¦4¦4¦(¦2¦0¦)¦1¦1¦1¦1¦1¦1¦1¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--

-----------------------------------------------------------------------
4.6.2. E-mail ¦R¦O¦B¦E¦R¦T¦@¦G¦B¦.¦U¦K¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--

---                                                                           ---
---                                                                           ---

---              ---
---¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦---                  -------
¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦                Стр. ¦0¦1¦6¦
¦¦7000¦¦1242¦¦                     --+-+--

Форма N Р11001

Лист Н заявления
страница 3

5. Я, __________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя на русском языке)

подтверждаю, что:

- представленные    учредительные    документы   соответствуют   установленным
законодательством   Российской   Федерации   требованиям    к  учредительным
документам юридического лица данной организационно-правовой формы (ОПФ);
- сведения,  содержащиеся в этих учредительных документах, иных представленных
для государственной  регистрации  документах,  заявлении  о  государственной
регистрации, достоверны;
- при   создании  юридического лица соблюден установленный для юридических лиц
данной  ОПФ порядок их  учреждения,  в  том  числе оплаты уставного капитала
(уставного  фонда,  складочного   капитала,   паевого   фонда),   на  момент
государственной регистрации;
- в   установленных  законом  случаях  вопросы  создания   юридического   лица
согласованы  с  соответствующими  государственными органами и (или) органами
местного самоуправления;
- согласие  лица,  не  являющегося  заявителем, на обработку его  персональных
данных, содержащихся в настоящем заявлении, имеется.

Мне известно, что в случае предоставления в регистрирующий орган недостоверных
сведений,  образования  юридического лица через подставных лиц, предоставления
документа,  удостоверяющего  личность,  для создания юридического лица в целях
совершения   одного  или  нескольких  преступлений,  связанных  с  финансовыми
операциями   либо   сделками  с  денежными  средствами  или  иным  имуществом,
приобретения    документа,   удостоверяющего   личность,   или   использования
персональных  данных,  полученных  незаконным путем, для создания юридического
лица,  я  несу  ответственность,  установленную  законодательством  Российской
Федерации.

Прошу  документы, подтверждающие факт внесения записи в Единый государственный
реестр юридических лиц, или решение об отказе в государственной регистрации:

--- 1 - выдать заявителю
¦ ¦ 2 - выдать заявителю или лицу, действующему на основании доверенности
--- 3 - направить по почте

Подпись заявителя  1  _______________________

6.  Сведения  о  лице,  засвидетельствовавшем  подлинность  подписи  заявителя  в
нотариальном порядке

6.1. Лицом, засвидетельствовавшим подлинность подписи заявителя, является

--- 1 - нотариус
¦ ¦ 2 - лицо, замещающее временно отсутствующего нотариуса
--- 3 - должностное   лицо,   уполномоченное   на  совершение  нотариального
действия

-------------------------
6.2. ИНН лица, засвидетельствовавшего подлинность ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
подписи заявителя --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--

--------------------------------
1    Подлинность   подписи   заявителя  должна  быть  засвидетельствована  в
нотариальном порядке.

---                                                                           ---
---                                                                           ---

---              ---
---¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦---                  -------
¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦                Стр. ¦0¦1¦7¦
¦¦7000¦¦1228¦¦                     --+-+--

Форма N Р11001

Лист Н заявления
страница 1

Сведения о заявителе

1. Заявителем является
--- 1 - учредитель юридического лица - физическое лицо
¦1¦ 2 - руководитель юридического лица - учредителя
--- 3 - лицо,   действующее   на   основании   полномочия,    предусмотренного
федеральным    законом,   актом   специально   уполномоченного  на  то
государственного органа или актом органа местного самоуправления

2. Сведения о юридическом лице - учредителе

---------------------------                 ---------------------
2.1. ОГРН  1  ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦   2.2. ИНН  2   ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--                 --+-+-+-+-+-+-+-+-+--

2.3. Полное наименование
---------------------------------------------------------------------------------
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
---------------------------------------------------------------------------------
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
---------------------------------------------------------------------------------
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
---------------------------------------------------------------------------------
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
---------------------------------------------------------------------------------
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
---------------------------------------------------------------------------------
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--

3. Сведения об управляющей организации юридического лица - учредителе

---------------------------                 ---------------------
3.1. ОГРН  1  ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦   3.2. ИНН  2   ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--                 --+-+-+-+-+-+-+-+-+--

3.3. Полное наименование
---------------------------------------------------------------------------------
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
---------------------------------------------------------------------------------
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
---------------------------------------------------------------------------------
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
---------------------------------------------------------------------------------
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
---------------------------------------------------------------------------------
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
---------------------------------------------------------------------------------
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--

4. Сведения о заявителе

4.1. Фамилия, имя, отчество физического лица

-----------------------------------------------------------------------
4.1.1. Фамилия  ¦И¦В¦А¦Н¦О¦В¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--

-----------------------------------------------------------------------
4.1.2. Имя      ¦И¦В¦А¦Н¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--

4.1.3. Отчество -----------------------------------------------------------------------
(при наличии) ¦И¦В¦А¦Н¦О¦В¦И¦Ч¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--

-------------------------
4.2. ИНН (при   ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
наличии)   --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--

4.3. Сведения о рождении

----- ----- ---------
4.3.1. Дата рождения ¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-- --+-- --+-+-+--

4.3.2. Место рождения
---------------------------------------------------------------------------------
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
---------------------------------------------------------------------------------
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--

--------------------------------
1  Указывается в отношении российского юридического лица.
2   В отношении иностранного юридического лица указывается при наличии.

---                                                                           ---
---                                                                           ---

---              ---
---¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦---                  -------
¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦                Стр. ¦0¦1¦8¦
¦¦7000¦¦1242¦¦                     --+-+--

Форма N Р11001

Лист Н заявления
страница 3

5. Я, __________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя на русском языке)

подтверждаю, что:

- представленные    учредительные    документы   соответствуют   установленным
законодательством   Российской   Федерации   требованиям    к  учредительным
документам юридического лица данной организационно-правовой формы (ОПФ);
- сведения,  содержащиеся в этих учредительных документах, иных представленных
для государственной  регистрации  документах,  заявлении  о  государственной
регистрации, достоверны;
- при   создании  юридического лица соблюден установленный для юридических лиц
данной  ОПФ порядок их  учреждения,  в  том  числе оплаты уставного капитала
(уставного  фонда,  складочного   капитала,   паевого   фонда),   на  момент
государственной регистрации;
- в   установленных  законом  случаях  вопросы  создания   юридического   лица
согласованы  с  соответствующими  государственными органами и (или) органами
местного самоуправления;
- согласие  лица,  не  являющегося  заявителем, на обработку его  персональных
данных, содержащихся в настоящем заявлении, имеется.

Мне известно, что в случае предоставления в регистрирующий орган недостоверных
сведений,  образования  юридического лица через подставных лиц, предоставления
документа,  удостоверяющего  личность,  для создания юридического лица в целях
совершения   одного  или  нескольких  преступлений,  связанных  с  финансовыми
операциями   либо   сделками  с  денежными  средствами  или  иным  имуществом,
приобретения    документа,   удостоверяющего   личность,   или   использования
персональных  данных,  полученных  незаконным путем, для создания юридического
лица,  я  несу  ответственность,  установленную  законодательством  Российской
Федерации.

Прошу  документы, подтверждающие факт внесения записи в Единый государственный
реестр юридических лиц, или решение об отказе в государственной регистрации:

--- 1 - выдать заявителю
¦ ¦ 2 - выдать заявителю или лицу, действующему на основании доверенности
--- 3 - направить по почте

Подпись заявителя  1  _______________________

6.  Сведения  о  лице,  засвидетельствовавшем  подлинность  подписи  заявителя  в
нотариальном порядке

6.1. Лицом, засвидетельствовавшим подлинность подписи заявителя, является

--- 1 - нотариус
¦ ¦ 2 - лицо, замещающее временно отсутствующего нотариуса
--- 3 - должностное   лицо,   уполномоченное   на  совершение  нотариального
действия

-------------------------
6.2. ИНН лица, засвидетельствовавшего подлинность ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
подписи заявителя --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--

--------------------------------
1    Подлинность   подписи   заявителя  должна  быть  засвидетельствована  в
нотариальном порядке.

---                                                                           ---
---                                                                           ---

---              ---
---¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦---                  -------
¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦                Стр. ¦0¦1¦9¦
¦¦7000¦¦1228¦¦                     --+-+--

Форма N Р11001

Лист Н заявления
страница 1

Сведения о заявителе

1. Заявителем является
--- 1 - учредитель юридического лица - физическое лицо
¦3¦ 2 - руководитель юридического лица - учредителя
--- 3 - лицо,   действующее   на   основании   полномочия,    предусмотренного
федеральным    законом,   актом   специально   уполномоченного  на  то
государственного органа или актом органа местного самоуправления

2. Сведения о юридическом лице - учредителе

---------------------------                 ---------------------
2.1. ОГРН  1  ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦   2.2. ИНН  2   ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--                 --+-+-+-+-+-+-+-+-+--

2.3. Полное наименование
---------------------------------------------------------------------------------
¦П¦А¦Е¦В¦О¦Й¦ ¦И¦Н¦В¦Е¦С¦Т¦И¦Ц¦И¦О¦Н¦Н¦Ы¦Й¦ ¦Ф¦О¦Н¦Д¦ ¦"¦З¦А¦Щ¦И¦Т¦А¦"¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
---------------------------------------------------------------------------------
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
---------------------------------------------------------------------------------
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
---------------------------------------------------------------------------------
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
---------------------------------------------------------------------------------
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
---------------------------------------------------------------------------------
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--

3. Сведения об управляющей организации юридического лица - учредителя

---------------------------                 ---------------------
3.1. ОГРН  1  ¦1¦2¦3¦4¦5¦6¦7¦8¦9¦0¦9¦8¦1¦   3.2. ИНН  2   ¦7¦7¦1¦2¦2¦1¦2¦1¦2¦1¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--                 --+-+-+-+-+-+-+-+-+--

3.3. Полное наименование
---------------------------------------------------------------------------------
¦О¦Б¦Щ¦Е¦С¦Т¦В¦О¦ ¦С¦ ¦О¦Г¦Р¦А¦Н¦И¦Ч¦Е¦Н¦Н¦О¦Й¦ ¦О¦Т¦В¦Е¦Т¦С¦Т¦В¦Е¦Н¦Н¦О¦С¦Т¦Ь¦Ю¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
---------------------------------------------------------------------------------
¦ ¦"¦У¦П¦Р¦А¦В¦Л¦Я¦Ю¦Щ¦И¦Й¦-¦П¦Л¦Ю¦С¦"¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
---------------------------------------------------------------------------------
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
---------------------------------------------------------------------------------
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
---------------------------------------------------------------------------------
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
---------------------------------------------------------------------------------
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--

4. Сведения о заявителе

4.1. Фамилия, имя, отчество физического лица

-----------------------------------------------------------------------
4.1.1. Фамилия  ¦В¦А¦С¦И¦Л¦Ь¦Е¦В¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--

-----------------------------------------------------------------------
4.1.2. Имя      ¦П¦Е¦Т¦Р¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--

4.1.3. Отчество -----------------------------------------------------------------------
(при наличии) ¦А¦Л¦Е¦К¦С¦А¦Н¦Д¦Р¦О¦В¦И¦Ч¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--

-------------------------
4.2. ИНН (при   ¦7¦8¦1¦2¦3¦4¦5¦6¦7¦8¦9¦0¦
наличии)   --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--

4.3. Сведения о рождении

----- ----- ---------
4.3.1. Дата рождения ¦0¦9¦.¦0¦9¦.¦1¦9¦6¦0¦
--+-- --+-- --+-+-+--

4.3.2. Место рождения
---------------------------------------------------------------------------------
¦Г¦О¦Р¦О¦Д¦ ¦Л¦Е¦Н¦И¦Н¦Г¦Р¦А¦Д¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
---------------------------------------------------------------------------------
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--

--------------------------------
1  Указывается в отношении российского юридического лица.
2   В отношении иностранного юридического лица указывается при наличии.

---                                                                           ---
---                                                                           ---

---              ---
---¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦---                  -------
¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦                Стр. ¦0¦2¦0¦
¦¦7000¦¦1235¦¦                     --+-+--

Форма N Р11001

Лист Н заявления
страница 2

4.4. Данные документа, удостоверяющего личность

-----
4.4.1. Вид документа ¦2¦1¦
--+--

---------------------------------------------------
4.4.2. Серия и номер ¦4¦4¦ ¦4¦4¦ ¦1¦2¦3¦4¦5¦6¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
документа --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--

----- ----- ---------
4.4.3. Дата выдачи ¦1¦2¦.¦1¦0¦.¦2¦0¦1¦2¦
--+-- --+-- --+-+-+--

---------------------------------------------------------------------
4.4.4. Кем  ¦Т¦П¦ ¦N¦2¦ ¦О¦У¦Ф¦М¦С¦ ¦Р¦О¦С¦С¦И¦И¦ ¦П¦О¦ ¦Г¦О¦Р¦О¦Д¦У¦ ¦С¦А¦Н¦К¦Т¦
выдан  --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
---------------------------------------------------------------------------------
¦-¦П¦Е¦Т¦Е¦Р¦Б¦У¦Р¦Г¦У¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
---------------------------------------------------------------------------------
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--

------- -------
4.4.5. Код подразделения ¦7¦8¦1¦-¦1¦2¦3¦
--+-+-- --+-+--

4.5. Адрес места жительства

4.5.1. В Российской Федерации (при отсутствии указывается место пребывания)

-------------                              -----
4.5.1.1. Почтовый индекс ¦1¦2¦3¦4¦5¦6¦  4.5.1.2. Субъект Российской ¦7¦8¦
--+-+-+-+-+--                    Федерации --+--
(код)

4.5.1.3. Район (улус     Наименование района (улуса и т.п.)
и т.п.)
---------------------   ---------------------------------------------------------
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦   ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+--   --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
---------------------------------------------------------------------------------
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--

4.5.1.4. Город (волость  Наименование города (волости и т.п.)
и т.п.)
---------------------   ---------------------------------------------------------
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦   ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+--   --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--

4.5.1.5. Населенный      Наименование населенного пункта (села и т.п.)
пункт (село и т.п.)
---------------------   ---------------------------------------------------------
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦   ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+--   --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
---------------------------------------------------------------------------------
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--

4.5.1.6. Улица           Наименование улицы (проспекта и т.п.)
(проспект и т.п.)
---------------------   ---------------------------------------------------------
¦У¦Л¦И¦Ц¦А¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦   ¦С¦О¦В¦Е¦Т¦С¦К¦А¦Я¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+--   --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
---------------------------------------------------------------------------------
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--

4.5.1.7. Дом          Номер дома          4.5.1.8. Корпус       Номер корпуса
(владение и т.п.)     (владения и т.п.)   (строение и т.п.)     (строения и т.п.)
-------------------  -----------------   ---------------------  -----------------
¦Д¦О¦М¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦  ¦1¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦   ¦К¦О¦Р¦П¦У¦С¦ ¦ ¦ ¦ ¦  ¦2¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+--  --+-+-+-+-+-+-+--   --+-+-+-+-+-+-+-+-+--  --+-+-+-+-+-+-+--

4.5.1.9. Квартира    -----------------    Номер квартиры        -----------------
(комната и т.п.)     ¦К¦В¦А¦Р¦Т¦И¦Р¦А¦    (комнаты и т.п.)      ¦3¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+--                          --+-+-+-+-+-+-+--

4.5.2. За пределами территории Российской Федерации

-------
4.5.2.1. Страна места жительства ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+--
(код)

4.5.2.2. Адрес места жительства
---------------------------------------------------------------------------------
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
---------------------------------------------------------------------------------
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--

-----------------------------------------
4.6. Контактные данные   4.6.1. Телефон ¦+¦7¦(¦9¦2¦2¦)¦1¦2¦3¦4¦5¦6¦7¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--

-----------------------------------------------------------------------
4.6.2. E-mail ¦V¦A¦S¦I¦L¦@¦U¦P¦R¦A¦V¦K¦O¦M¦.¦R¦U¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--

---                                                                           ---
---                                                                           ---

---              ---
---¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦---                  -------
¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦                Стр. ¦0¦2¦1¦
¦¦7000¦¦1242¦¦                     --+-+--

Форма N Р11001

Лист Н заявления
страница 3

5. Я, __________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя на русском языке)

подтверждаю, что:

- представленные    учредительные    документы   соответствуют   установленным
законодательством   Российской   Федерации   требованиям    к  учредительным
документам юридического лица данной организационно-правовой формы (ОПФ);
- сведения,  содержащиеся в этих учредительных документах, иных представленных
для государственной  регистрации  документах,  заявлении  о  государственной
регистрации, достоверны;
- при   создании  юридического лица соблюден установленный для юридических лиц
данной  ОПФ порядок их  учреждения,  в  том  числе оплаты уставного капитала
(уставного  фонда,  складочного   капитала,   паевого   фонда),   на  момент
государственной регистрации;
- в   установленных  законом  случаях  вопросы  создания   юридического   лица
согласованы  с  соответствующими  государственными органами и (или) органами
местного самоуправления;
- согласие  лица,  не  являющегося  заявителем, на обработку его  персональных
данных, содержащихся в настоящем заявлении, имеется.

Мне известно, что в случае предоставления в регистрирующий орган недостоверных
сведений,  образования  юридического лица через подставных лиц, предоставления
документа,  удостоверяющего  личность,  для создания юридического лица в целях
совершения   одного  или  нескольких  преступлений,  связанных  с  финансовыми
операциями   либо   сделками  с  денежными  средствами  или  иным  имуществом,
приобретения    документа,   удостоверяющего   личность,   или   использования
персональных  данных,  полученных  незаконным путем, для создания юридического
лица,  я  несу  ответственность,  установленную  законодательством  Российской
Федерации.

Прошу  документы, подтверждающие факт внесения записи в Единый государственный
реестр юридических лиц, или решение об отказе в государственной регистрации:

--- 1 - выдать заявителю
¦ ¦ 2 - выдать заявителю или лицу, действующему на основании доверенности
--- 3 - направить по почте

Подпись заявителя  1  _______________________

6.  Сведения  о  лице,  засвидетельствовавшем  подлинность  подписи  заявителя  в
нотариальном порядке

6.1. Лицом, засвидетельствовавшим подлинность подписи заявителя, является

--- 1 - нотариус
¦ ¦ 2 - лицо, замещающее временно отсутствующего нотариуса
--- 3 - должностное   лицо,   уполномоченное   на  совершение  нотариального
действия

-------------------------
6.2. ИНН лица, засвидетельствовавшего подлинность ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
подписи заявителя --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--

--------------------------------
1    Подлинность   подписи   заявителя  должна  быть  засвидетельствована  в
нотариальном порядке.

---                                                                           ---
---                                                                           ---
 

 

Заявление о государственной регистрации юридического лица при создании. Закрытое акционерное общество создается с российской управляющей компанией и регистратором. Форма № Р11001 (образец заполнения). Вариант 2

 

Приложение N 1 к Приказу ФНС России от 25.01.2012 N ММВ-7-6/25@

---              ---
---¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦---                  -------
¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦                Стр. ¦0¦0¦1¦
¦¦7000¦¦1013¦¦                     --+-+--

Форма N Р11001
Код по КНД 1111501

Заявление
о государственной регистрации юридического лица при создании

1. Наименование юридического лица на русском языке

1.1. Полное
---------------------------------------------------------------------------------
¦З¦А¦К¦Р¦Ы¦Т¦О¦Е¦ ¦А¦К¦Ц¦И¦О¦Н¦Е¦Р¦Н¦О¦Е¦ ¦О¦Б¦Щ¦Е¦С¦Т¦В¦О¦ ¦"¦Т¦О¦Р¦Г¦О¦В¦Ы¦Й¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
---------------------------------------------------------------------------------
¦Д¦О¦М¦ ¦"¦И¦М¦П¦Е¦Р¦И¦А¦Л¦"¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
---------------------------------------------------------------------------------
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
---------------------------------------------------------------------------------
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
---------------------------------------------------------------------------------
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
---------------------------------------------------------------------------------
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--

1.2. Сокращенное
---------------------------------------------------------------------------------
¦З¦А¦О¦ ¦"¦Т¦О¦Р¦Г¦О¦В¦Ы¦Й¦ ¦Д¦О¦М¦ ¦"¦И¦М¦П¦Е¦Р¦И¦А¦Л¦"¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
---------------------------------------------------------------------------------
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
---------------------------------------------------------------------------------
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
---------------------------------------------------------------------------------
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--

2.  Адрес  (место   нахождения)   постоянно   действующего исполнительного органа
юридического  лица  (в  случае  отсутствия постоянно действующего исполнительного
органа  юридического лица - иного органа или лица, имеющих право  действовать  от
имени  юридического  лица без доверенности), по которому осуществляется  связь  с
юридическим лицом

-------------                                    -----
2.1. Почтовый индекс ¦1¦2¦3¦4¦5¦6¦  2.2. Субъект Российской Федерации ¦5¦0¦
--+-+-+-+-+--                                    --+--
(код)

2.3. Район              Наименование района (улуса и т.п.)
(улус и т.п.)
---------------------   ---------------------------------------------------------
¦Р¦А¦Й¦О¦Н¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦   ¦И¦С¦Т¦Р¦И¦Н¦С¦К¦И¦Й¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+--   --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
---------------------------------------------------------------------------------
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--

2.4. Город              Наименование города (волости и т.п.)
(волость и т.п.)
---------------------   ---------------------------------------------------------
¦Г¦О¦Р¦О¦Д¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦   ¦И¦С¦Т¦Р¦А¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+--   --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
---------------------------------------------------------------------------------
Для служебных отметок регистрирующего органа

---                                                                           ---
---                                                                           ---

---              ---
---¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦---                  -------
¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦                Стр. ¦0¦0¦2¦
¦¦7000¦¦1020¦¦                     --+-+--

Форма N Р11001

2.5. Населенный пункт   Наименование населенного пункта (села и т.п.)
(село и т.п.)
---------------------   ---------------------------------------------------------
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦   ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+--   --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
---------------------------------------------------------------------------------
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--

2.6. Улица (проспект    Наименование улицы (проспекта и т.п.)
и т.п.)
---------------------   ---------------------------------------------------------
¦У¦Л¦И¦Ц¦А¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦   ¦С¦О¦В¦Е¦Т¦С¦К¦А¦Я¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+--   --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
---------------------------------------------------------------------------------
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--

2.7. Дом               Номер дома        2.8. Корпус            Номер корпуса
(владение и т.п.)      (владения и т.п.) (строение и т.п.)      (строения и т.п.)
---------------------  ----------------- ---------------------  -----------------
¦Д¦О¦М¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦  ¦1¦2¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦С¦Т¦Р¦О¦Е¦Н¦И¦Е¦ ¦ ¦  ¦1¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+--  --+-+-+-+-+-+-+-- --+-+-+-+-+-+-+-+-+--  --+-+-+-+-+-+-+--

2.9. Офис              Номер офиса
(квартира и т.п.)      (квартиры и т.п.)
---------------------  -----------------
¦О¦Ф¦И¦С¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦  ¦3¦4¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+--  --+-+-+-+-+-+-+--

3. Сведения  о  размере  указанного  в  учредительных   документах   коммерческой
организации:

--- 1 - уставного капитала
¦1¦ 2 - складочного капитала
--- 3 - уставного фонда
4 - паевого фонда

------------------------------- ---------
Размер ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦3¦0¦0¦0¦0¦.¦ ¦ ¦ ¦ ¦ рублей
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- --+-+-+--

4. Сведения о держателе реестра акционеров акционерного общества

---   1 - создаваемое акционерное общество
¦2¦   2 - регистратор
---

сведения о регистраторе указываются в листе К заявления

---                                                                           ---
---                                                                           ---

---              ---
---¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦---                  -------
¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦                Стр. ¦0¦0¦3¦
¦¦7000¦¦1037¦¦                     --+-+--

Форма N Р11001

Лист А заявления

Сведения об учредителе - российском юридическом лице

---------------------------             ---------------------
1. ОГРН ¦1¦2¦3¦4¦5¦6¦7¦8¦9¦0¦9¦8¦7¦      2. ИНН ¦1¦2¦3¦4¦5¦6¦7¦8¦9¦0¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--             --+-+-+-+-+-+-+-+-+--

3. Полное наименование на русском языке

---------------------------------------------------------------------------------
¦О¦Б¦Щ¦Е¦С¦Т¦В¦О¦ ¦С¦ ¦О¦Г¦Р¦А¦Н¦И¦Ч¦Е¦Н¦Н¦О¦Й¦ ¦О¦Т¦В¦Е¦Т¦С¦Т¦В¦Е¦Н¦Н¦О¦С¦Т¦Ь¦Ю¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
---------------------------------------------------------------------------------
¦ ¦"¦П¦О¦С¦Т¦А¦В¦Щ¦И¦К¦"¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
---------------------------------------------------------------------------------
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
---------------------------------------------------------------------------------
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
---------------------------------------------------------------------------------
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
---------------------------------------------------------------------------------
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--

4. Доля в уставном капитале (складочном капитале, уставном фонде, паевом фонде)

------------------------------- ---------
4.1. Номинальная стоимость доли ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦1¦0¦0¦0¦0¦.¦ ¦ ¦ ¦ ¦ рублей
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- --+-+-+--

4.2. Размер доли (в процентах или в виде дроби - десятичной или простой)  1

------- -------------------------------
4.2.1. Проценты     ¦ ¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-- --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--

--- -------------------------------
4.2.2. Десятичная дробь ¦ ¦.¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--- --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--

------------------------------- -------------------------------
4.2.3. Простая    ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦/¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
дробь      --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--

--------------------------------
1     Указывается   в   отношении   учредителя   общества   с   ограниченной
ответственностью.

---                                                                           ---
---                                                                           ---

---              ---
---¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦---                  -------
¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦                Стр. ¦0¦0¦4¦
¦¦7000¦¦1044¦¦                     --+-+--

Форма N Р11001

Лист Б заявления

Сведения об учредителе - иностранном юридическом лице

1. Полное наименование

---------------------------------------------------------------------------------
¦О¦Б¦Щ¦Е¦С¦Т¦В¦О¦ ¦С¦ ¦О¦Г¦Р¦А¦Н¦И¦Ч¦Е¦Н¦Н¦О¦Й¦ ¦О¦Т¦В¦Е¦Т¦С¦Т¦В¦Е¦Н¦Н¦О¦С¦Т¦Ь¦Ю¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
---------------------------------------------------------------------------------
¦ ¦"¦М¦О¦Л¦Д¦А¦В¦П¦О¦С¦Т¦А¦В¦К¦А¦ ¦К¦О¦М¦П¦А¦Н¦И¦"¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
---------------------------------------------------------------------------------
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
---------------------------------------------------------------------------------
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
---------------------------------------------------------------------------------
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
---------------------------------------------------------------------------------
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--

2. Сведения о регистрации в стране происхождения

-------                         ----- ----- ---------
2.1. Страна происхождения ¦4¦9¦8¦   2.2. Дата регистрации ¦1¦0¦.¦1¦0¦.¦2¦0¦0¦8¦
--+-+--                         --+-- --+-- --+-+-+--
(код)

---------------------------------------------------
2.3. Регистрационный номер ¦1¦2¦3¦4¦5¦6¦7¦8¦9¦0¦9¦8¦7¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--

2.4. Наименование регистрирующего органа

---------------------------------------------------------------------------------
¦Г¦О¦С¦У¦Д¦А¦Р¦С¦Т¦В¦Е¦Н¦Н¦А¦Я¦ ¦Р¦Е¦Г¦И¦С¦Т¦Р¦А¦Ц¦И¦О¦Н¦Н¦А¦Я¦ ¦П¦А¦Л¦А¦Т¦А¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
---------------------------------------------------------------------------------
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
---------------------------------------------------------------------------------
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
---------------------------------------------------------------------------------
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--

2.5. Адрес (место нахождения) в стране происхождения

---------------------------------------------------------------------------------
¦М¦Д¦-¦2¦0¦0¦1¦,¦ ¦У¦Л¦И¦Ц¦А¦ ¦П¦Е¦Р¦В¦У¦Ш¦И¦Н¦А¦,¦ ¦Д¦О¦М¦ ¦7¦,¦ ¦К¦В¦А¦Р¦Т¦И¦Р¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
---------------------------------------------------------------------------------
¦А¦ ¦7¦8¦,¦ ¦М¦У¦Н¦И¦Ц¦И¦П¦И¦Й¦ ¦К¦И¦Ш¦И¦Н¦Е¦В¦,¦ ¦Р¦Е¦С¦П¦У¦Б¦Л¦И¦К¦А¦ ¦М¦О¦Л¦Д¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
---------------------------------------------------------------------------------
¦О¦В¦А¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
---------------------------------------------------------------------------------
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
---------------------------------------------------------------------------------
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
---------------------------------------------------------------------------------
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--

---------------------
3. ИНН (при наличии) ¦1¦2¦3¦4¦5¦6¦7¦8¦9¦0¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+--

4. Доля в уставном капитале (складочном капитале, уставном фонде, паевом фонде)

------------------------------- ---------
4.1. Номинальная стоимость доли ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦5¦0¦0¦0¦.¦ ¦ ¦ ¦ ¦ рублей
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- --+-+-+--

4.2. Размер доли (в процентах или в виде дроби - десятичной или простой)  1

------- -------------------------------
4.2.1. Проценты     ¦ ¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-- --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--

--- -------------------------------
4.2.2. Десятичная дробь ¦ ¦.¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--- --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--

------------------------------- -------------------------------
4.2.3. Простая    ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦/¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
дробь      --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--

--------------------------------
1     Указывается   в   отношении   учредителя   общества   с   ограниченной
ответственностью.

---                                                                           ---
---                                                                           ---

---              ---
---¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦---                  -------
¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦                Стр. ¦0¦0¦5¦
¦¦7000¦¦1051¦¦                     --+-+--

Форма N Р11001

Лист В заявления
страница 1

Сведения об учредителе - физическом лице

1. Фамилия, имя, отчество физического лица

-----------------------------------------------------------------------
1.1. Фамилия  ¦И¦В¦А¦Н¦О¦В¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--

-----------------------------------------------------------------------
1.2. Имя      ¦И¦В¦А¦Н¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--

1.3. Отчество -----------------------------------------------------------------------
(при наличии) ¦И¦В¦А¦Н¦О¦В¦И¦Ч¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--

-------------------------
2. ИНН (при наличии) ¦1¦2¦3¦4¦5¦6¦7¦8¦9¦0¦9¦8¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--

3. Сведения о рождении

----- ----- ---------
3.1. Дата рождения ¦1¦2¦.¦1¦2¦.¦1¦9¦8¦0¦
--+-- --+-- --+-+-+--

3.2. Место рождения
---------------------------------------------------------------------------------
¦Г¦О¦Р¦О¦Д¦ ¦К¦О¦Л¦О¦М¦Н¦А¦ ¦М¦О¦С¦К¦О¦В¦С¦К¦О¦Й¦ ¦О¦Б¦Л¦.¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
---------------------------------------------------------------------------------
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--

-------------------------------
4. ОГРНИП  1  ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--

5. Данные документа, удостоверяющего личность

-----
5.1. Вид документа ¦2¦1¦
--+--
(код)

---------------------------------------------------
5.2. Серия и номер документа ¦4¦3¦ ¦1¦2¦ ¦1¦2¦3¦4¦5¦6¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--

----- ----- ---------
5.3. Дата выдачи ¦1¦2¦.¦1¦2¦.¦2¦0¦0¦0¦
--+-- --+-- --+-+-+--

---------------------------------------------------------------------
5.4. Кем    ¦Т¦П¦ ¦N¦1¦ ¦О¦Т¦Д¦Е¦Л¦А¦ ¦В¦Н¦У¦Т¦Р¦Е¦Н¦Н¦И¦Х¦ ¦Д¦Е¦Л¦ ¦Г¦О¦Р¦О¦Д¦А¦
выдан  --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
---------------------------------------------------------------------------------
¦ ¦К¦О¦Л¦О¦М¦Н¦Ы¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
---------------------------------------------------------------------------------
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--

------- -------
5.5. Код подразделения ¦5¦0¦0¦-¦1¦2¦3¦
--+-+-- --+-+--

--------------------------------
1   Указывается в отношении учредителя полного товарищества или товарищества
на вере - индивидуального предпринимателя.

---                                                                           ---
---                                                                           ---

---              ---
---¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦---                  -------
¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦                Стр. ¦0¦0¦6¦
¦¦7000¦¦1068¦¦                     --+-+--

Форма N Р11001

Лист В заявления
страница 2

6. Адрес места жительства

6.1. В Российской Федерации (при отсутствии указывается место пребывания)

-------------                                      -----
6.1.1. Почтовый индекс ¦1¦2¦3¦4¦5¦6¦  6.1.2. Субъект Российской Федерации ¦5¦0¦
--+-+-+-+-+--                                      --+--
(код)

6.1.3. Район (улус       Наименование района (улуса и т.п.)
и т.п.)
---------------------   ---------------------------------------------------------
¦Р¦А¦Й¦О¦Н¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦   ¦К¦О¦Л¦О¦М¦Е¦Н¦С¦К¦И¦Й¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+--   --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
---------------------------------------------------------------------------------
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--

6.1.4. Город (волость    Наименование города (волости и т.п.)
и т.п.)
---------------------   ---------------------------------------------------------
¦Г¦О¦Р¦О¦Д¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦   ¦К¦О¦Л¦О¦М¦Н¦А¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+--   --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--

6.1.5. Населенный пункт  Наименование населенного пункта (села и т.п.)
(село и т.п.)
---------------------   ---------------------------------------------------------
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦   ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+--   --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
---------------------------------------------------------------------------------
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--

6.1.6. Улица             Наименование улицы (проспекта и т.п.)
(проспект и т.п.)
---------------------   ---------------------------------------------------------
¦У¦Л¦И¦Ц¦А¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦   ¦Л¦Е¦Н¦И¦Н¦А¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+--   --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
---------------------------------------------------------------------------------
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--

6.1.7. Дом (владение  Номер дома          6.1.8. Корпус         Номер корпуса
и т.п.)               (владения и т.п.)   (строение и т.п.)     (строения и т.п.)
-------------------  -----------------   ---------------------  -----------------
¦Д¦О¦М¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦  ¦1¦2¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦   ¦К¦О¦Р¦П¦У¦С¦ ¦ ¦ ¦ ¦  ¦3¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+--  --+-+-+-+-+-+-+--   --+-+-+-+-+-+-+-+-+--  --+-+-+-+-+-+-+--

6.1.9. Квартира      -----------------    Номер квартиры        -----------------
(комната и т.п.)     ¦К¦В¦А¦Р¦Т¦И¦Р¦А¦    (комнаты и т.п.)      ¦4¦5¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+--                          --+-+-+-+-+-+-+--

6.2. За пределами территории Российской Федерации

-------
6.2.1. Страна места жительства ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+--
(код)

6.2.2. Адрес места жительства
---------------------------------------------------------------------------------
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
---------------------------------------------------------------------------------
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--

7. Доля в уставном капитале (складочном капитале, уставном фонде, паевом фонде)

------------------------------- ---------
7.1. Номинальная стоимость доли ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦5¦0¦0¦0¦.¦ ¦ ¦ ¦ ¦ рублей
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- --+-+-+--

7.2. Размер доли (в процентах или в виде дроби - десятичной или простой)  1

------- -------------------------------
7.2.1. Проценты     ¦ ¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-- --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--

--- -------------------------------
7.2.2. Десятичная дробь ¦ ¦.¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--- --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--

------------------------------- -------------------------------
7.2.3. Простая    ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦/¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
дробь      --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--

--------------------------------
1     Указывается   в   отношении   учредителя   общества   с   ограниченной
ответственностью.

---                                                                           ---
---                                                                           ---

---              ---
---¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦---                  -------
¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦                Стр. ¦0¦0¦7¦
¦¦7000¦¦1105¦¦                     --+-+--

Форма N Р11001

Лист Д заявления

Сведения о паевом инвестиционном фонде, в состав имущества
которого включается доля в уставном капитале создаваемого
юридического лица

1. Название (индивидуальное обозначение) паевого инвестиционного фонда
---------------------------------------------------------------------------------
¦П¦А¦Е¦В¦О¦Й¦ ¦И¦Н¦В¦Е¦С¦Т¦И¦Ц¦И¦О¦Н¦Н¦Ы¦Й¦ ¦Ф¦О¦Н¦Д¦ ¦"¦З¦А¦Щ¦И¦Т¦А¦"¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
---------------------------------------------------------------------------------
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
---------------------------------------------------------------------------------
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
---------------------------------------------------------------------------------
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
---------------------------------------------------------------------------------
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
---------------------------------------------------------------------------------
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--

2. Сведения об управляющей компании паевого инвестиционного фонда

---------------------------             ---------------------
2.1. ОГРН ¦1¦2¦3¦4¦5¦6¦7¦8¦9¦0¦9¦8¦1¦    2.2. ИНН ¦7¦7¦1¦2¦2¦1¦2¦1¦2¦1¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--             --+-+-+-+-+-+-+-+-+--

2.3. Полное наименование на русском языке
---------------------------------------------------------------------------------
¦О¦Б¦Щ¦Е¦С¦Т¦В¦О¦ ¦С¦ ¦О¦Г¦Р¦А¦Н¦И¦Ч¦Е¦Н¦Н¦О¦Й¦ ¦О¦Т¦В¦Е¦Т¦С¦Т¦В¦Е¦Н¦Н¦О¦С¦Т¦Ь¦Ю¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
---------------------------------------------------------------------------------
¦ ¦"¦У¦П¦Р¦А¦В¦Л¦Я¦Ю¦Щ¦И¦Й¦-¦П¦Л¦Ю¦С¦ ¦1¦"¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
---------------------------------------------------------------------------------
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
---------------------------------------------------------------------------------
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
---------------------------------------------------------------------------------
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
---------------------------------------------------------------------------------
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--

3. Доля в уставном капитале (складочном капитале, уставном фонде, паевом фонде)

------------------------------- ---------
3.1. Номинальная стоимость доли ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦1¦0¦0¦0¦0¦.¦ ¦ ¦ ¦ ¦ рублей
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- --+-+-+--

3.2. Размер доли (в процентах или в виде дроби - десятичной или простой)  1

------- -------------------------------
3.2.1. Проценты     ¦ ¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-- --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--

--- -------------------------------
3.2.2. Десятичная дробь ¦ ¦.¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--- --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--

------------------------------- -------------------------------
3.2.3. Простая    ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦/¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
дробь      --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--

--------------------------------
1  Указывается в случае включения в состав имущества паевого инвестиционного
фонда доли в уставном капитале общества с ограниченной ответственностью.

---                                                                           ---
---                                                                           ---

---              ---
---¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦---                  -------
¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦                Стр. ¦0¦0¦8¦
¦¦7000¦¦1136¦¦                     --+-+--

Форма N Р11001

Лист Ж заявления
страница 1

Сведения об управляющей организации

---------------------------              ---------------------
1. ОГРН  1  ¦1¦2¦3¦4¦5¦6¦7¦8¦8¦9¦0¦9¦8¦  2. ИНН  2   ¦1¦2¦2¦3¦4¦5¦6¦7¦9¦0¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--              --+-+-+-+-+-+-+-+-+--

3. Полное наименование
---------------------------------------------------------------------------------
¦О¦Б¦Щ¦Е¦С¦Т¦В¦О¦ ¦С¦ ¦О¦Г¦Р¦А¦Н¦И¦Ч¦Е¦Н¦Н¦О¦Й¦ ¦О¦Т¦В¦Е¦Т¦С¦Т¦В¦Е¦Н¦Н¦О¦С¦Т¦Ь¦Ю¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
---------------------------------------------------------------------------------
¦ ¦"¦У¦П¦Р¦А¦В¦Л¦Я¦Ю¦Щ¦И¦Й¦-¦П¦Л¦Ю¦С¦"¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
---------------------------------------------------------------------------------
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
---------------------------------------------------------------------------------
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
---------------------------------------------------------------------------------
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
---------------------------------------------------------------------------------
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--

4. Сведения о регистрации в стране происхождения  3

-------                        ----- ----- ---------
4.1. Страна происхождения ¦ ¦ ¦ ¦  4.2. Дата регистрации ¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+--                        --+-- --+-- --+-+-+--
(код)

---------------------------------------------------
4.3. Регистрационный номер ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--

4.4. Наименование регистрирующего органа
---------------------------------------------------------------------------------
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
---------------------------------------------------------------------------------
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
---------------------------------------------------------------------------------
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
---------------------------------------------------------------------------------
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--

4.5. Адрес (место нахождения) в стране происхождения
---------------------------------------------------------------------------------
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
---------------------------------------------------------------------------------
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
---------------------------------------------------------------------------------
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--

5.  Полное наименование представительства или  филиала  в  Российской  Федерации,
через  которое  иностранное  юридическое лицо осуществляет полномочия управляющей
организации
---------------------------------------------------------------------------------
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
---------------------------------------------------------------------------------
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
---------------------------------------------------------------------------------
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
---------------------------------------------------------------------------------
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
---------------------------------------------------------------------------------
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
---------------------------------------------------------------------------------
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--

--------------------------------
1    Указывается   в   отношении   управляющей   организации  -  российского
юридического лица.
2    В  отношении  управляющей  организации - иностранного юридического лица
указывается при наличии.
3      Указываются   в  отношении  управляющей  организации  -  иностранного
юридического лица.

---                                                                           ---
---                                                                           ---

---              ---
---¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦---                  -------
¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦                Стр. ¦0¦0¦9¦
¦¦7000¦¦1143¦¦                     --+-+--

Форма N Р11001

Лист Ж заявления
страница 2

6. Адрес (место нахождения)

-------------                                    -----
6.1. Почтовый индекс ¦1¦2¦3¦4¦5¦6¦  6.2. Субъект Российской Федерации ¦7¦7¦
--+-+-+-+-+--                                    --+--
(код)

6.3. Район (улус         Наименование района (улуса и т.п.)
и т.п.)
---------------------   ---------------------------------------------------------
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦   ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+--   --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
---------------------------------------------------------------------------------
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--

6.4. Город (волость      Наименование города (волости и т.п.)
и т.п.)
---------------------   ---------------------------------------------------------
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦   ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+--   --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--

6.5. Населенный пункт    Наименование населенного пункта (села и т.п.)
(село и т.п.)
---------------------   ---------------------------------------------------------
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦   ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+--   --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
---------------------------------------------------------------------------------
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--

6.6. Улица               Наименование улицы (проспекта и т.п.)
(проспект и т.п.)
---------------------   ---------------------------------------------------------
¦П¦Р¦О¦Е¦З¦Д¦ ¦ ¦ ¦ ¦   ¦Р¦О¦Щ¦И¦Н¦С¦К¦И¦Й¦ ¦2¦-¦Й¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+--   --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
---------------------------------------------------------------------------------
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--

6.7. Дом (владение    Номер дома          6.8. Корпус           Номер корпуса
и т.п.)               (владения и т.п.)   (строение и т.п.)     (строения и т.п.)
-------------------  -----------------   ---------------------  -----------------
¦Д¦О¦М¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦  ¦6¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦   ¦С¦Т¦Р¦О¦Е¦Н¦И¦Е¦ ¦ ¦  ¦1¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+--  --+-+-+-+-+-+-+--   --+-+-+-+-+-+-+-+-+--  --+-+-+-+-+-+-+--

6.9. Офис            -----------------    Номер офиса           -----------------
(квартира и т.п.)    ¦О¦Ф¦И¦С¦ ¦ ¦ ¦ ¦    (квартиры и т.п.)     ¦2¦1¦1¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+--                          --+-+-+-+-+-+-+--

-----------------------------------------
7. Контактный телефон ¦8¦(¦4¦9¦5¦)¦1¦2¦3¦4¦5¦6¦7¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--

8.  Данные  физического  лица,  через   которое   иностранное   юридическое  лицо
осуществляет полномочия управляющей организации

8.1. Фамилия, имя, отчество физического лица

-----------------------------------------------------------------------
8.1.1. Фамилия  ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--

-----------------------------------------------------------------------
8.1.2. Имя      ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--

8.1.3. Отчество -----------------------------------------------------------------------
(при наличии) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--

-------------------------
8.2. ИНН (при наличии) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--

8.3. Сведения о рождении

----- ----- ---------
8.3.1. Дата рождения ¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-- --+-- --+-+-+--

8.3.2. Место рождения
---------------------------------------------------------------------------------
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
---------------------------------------------------------------------------------
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--

---                                                                           ---
---                                                                           ---

---              ---
---¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦---                  -------
¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦                Стр. ¦0¦1¦0¦
¦¦7000¦¦1181¦¦                     --+-+--

Форма N Р11001

Лист И заявления

Сведения о кодах по Общероссийскому классификатору видов
экономической деятельности

----- ----- -----
1. Код основного вида деятельности  1  ¦1¦2¦.¦3¦4¦.¦5¦6¦
--+-- --+-- --+--

2. Коды дополнительных видов деятельности  1

----- ----- -----     ----- ----- -----    ----- ----- -----    ----- ----- -----
¦1¦2¦.¦4¦5¦.¦ ¦ ¦     ¦4¦1¦.¦2¦4¦.¦1¦ ¦    ¦1¦2¦.¦1¦2¦.¦ ¦ ¦    ¦4¦6¦.¦7¦2¦.¦1¦1¦
--+-- --+-- --+--     --+-- --+-- --+--    --+-- --+-- --+--    --+-- --+-- --+--

----- ----- -----     ----- ----- -----    ----- ----- -----    ----- ----- -----
¦7¦3¦.¦1¦2¦.¦2¦ ¦     ¦1¦4¦.¦1¦2¦.¦ ¦ ¦    ¦4¦2¦.¦4¦4¦.¦ ¦ ¦    ¦5¦4¦.¦1¦2¦.¦ ¦ ¦
--+-- --+-- --+--     --+-- --+-- --+--    --+-- --+-- --+--    --+-- --+-- --+--

----- ----- -----     ----- ----- -----    ----- ----- -----    ----- ----- -----
¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦     ¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦    ¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦    ¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦
--+-- --+-- --+--     --+-- --+-- --+--    --+-- --+-- --+--    --+-- --+-- --+--

----- ----- -----     ----- ----- -----    ----- ----- -----    ----- ----- -----
¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦     ¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦    ¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦    ¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦
--+-- --+-- --+--     --+-- --+-- --+--    --+-- --+-- --+--    --+-- --+-- --+--

----- ----- -----     ----- ----- -----    ----- ----- -----    ----- ----- -----
¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦     ¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦    ¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦    ¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦
--+-- --+-- --+--     --+-- --+-- --+--    --+-- --+-- --+--    --+-- --+-- --+--

----- ----- -----     ----- ----- -----    ----- ----- -----    ----- ----- -----
¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦     ¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦    ¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦    ¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦
--+-- --+-- --+--     --+-- --+-- --+--    --+-- --+-- --+--    --+-- --+-- --+--

----- ----- -----     ----- ----- -----    ----- ----- -----    ----- ----- -----
¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦     ¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦    ¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦    ¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦
--+-- --+-- --+--     --+-- --+-- --+--    --+-- --+-- --+--    --+-- --+-- --+--

----- ----- -----     ----- ----- -----    ----- ----- -----    ----- ----- -----
¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦     ¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦    ¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦    ¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦
--+-- --+-- --+--     --+-- --+-- --+--    --+-- --+-- --+--    --+-- --+-- --+--

----- ----- -----     ----- ----- -----    ----- ----- -----    ----- ----- -----
¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦     ¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦    ¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦    ¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦
--+-- --+-- --+--     --+-- --+-- --+--    --+-- --+-- --+--    --+-- --+-- --+--

----- ----- -----     ----- ----- -----    ----- ----- -----    ----- ----- -----
¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦     ¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦    ¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦    ¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦
--+-- --+-- --+--     --+-- --+-- --+--    --+-- --+-- --+--    --+-- --+-- --+--

----- ----- -----     ----- ----- -----    ----- ----- -----    ----- ----- -----
¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦     ¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦    ¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦    ¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦
--+-- --+-- --+--     --+-- --+-- --+--    --+-- --+-- --+--    --+-- --+-- --+--

----- ----- -----     ----- ----- -----    ----- ----- -----    ----- ----- -----
¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦     ¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦    ¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦    ¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦
--+-- --+-- --+--     --+-- --+-- --+--    --+-- --+-- --+--    --+-- --+-- --+--

----- ----- -----     ----- ----- -----    ----- ----- -----    ----- ----- -----
¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦     ¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦    ¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦    ¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦
--+-- --+-- --+--     --+-- --+-- --+--    --+-- --+-- --+--    --+-- --+-- --+--

----- ----- -----     ----- ----- -----    ----- ----- -----    ----- ----- -----
¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦     ¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦    ¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦    ¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦
--+-- --+-- --+--     --+-- --+-- --+--    --+-- --+-- --+--    --+-- --+-- --+--

--------------------------------
1   Указывается  не  менее  4-х  цифровых  знаков  кода  по  Общероссийскому
классификатору видов экономической деятельности ОК 029-2001 (КДЕС Ред. 1).

---                                                                           ---
---                                                                           ---

---              ---
---¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦---                  -------
¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦                Стр. ¦0¦1¦1¦
¦¦7000¦¦1198¦¦                     --+-+--

Форма N Р11001

Лист К заявления

Сведения о держателе реестра акционеров акционерного
общества - регистраторе

---------------------------                 ---------------------
1. ОГРН ¦1¦2¦3¦4¦5¦6¦7¦8¦9¦0¦9¦2¦4¦          2. ИНН ¦1¦2¦3¦4¦5¦6¦7¦8¦9¦0¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--                 --+-+-+-+-+-+-+-+-+--

3. Полное наименование на русском языке
---------------------------------------------------------------------------------
¦О¦Б¦Щ¦Е¦С¦Т¦В¦О¦ ¦С¦ ¦О¦Г¦Р¦А¦Н¦И¦Ч¦Е¦Н¦Н¦О¦Й¦ ¦О¦Т¦В¦Е¦Т¦С¦Т¦В¦Е¦Н¦Н¦О¦С¦Т¦Ь¦Ю¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
---------------------------------------------------------------------------------
¦ ¦"¦Р¦Е¦Г¦И¦С¦Т¦Р¦А¦Т¦О¦Р¦-¦П¦Л¦Ю¦С¦"¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
---------------------------------------------------------------------------------
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
---------------------------------------------------------------------------------
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
---------------------------------------------------------------------------------
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
---------------------------------------------------------------------------------
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--

---                                                                           ---
---                                                                           ---

---              ---
---¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦---                  -------
¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦                Стр. ¦0¦1¦2¦
¦¦7000¦¦1228¦¦                     --+-+--

Форма N Р11001

Лист Н заявления
страница 1

Сведения о заявителе

1. Заявителем является
--- 1 - учредитель юридического лица - физическое лицо
¦2¦ 2 - руководитель юридического лица - учредителя
--- 3 - лицо,   действующее   на   основании   полномочия,    предусмотренного
федеральным    законом,   актом   специально   уполномоченного  на  то
государственного органа или актом органа местного самоуправления

2. Сведения о юридическом лице - учредителе

---------------------------                 ---------------------
2.1. ОГРН  1  ¦1¦2¦3¦4¦5¦6¦7¦8¦9¦0¦9¦8¦7¦   2.2. ИНН  2   ¦1¦2¦3¦4¦5¦6¦7¦8¦9¦0¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--                 --+-+-+-+-+-+-+-+-+--

2.3. Полное наименование
---------------------------------------------------------------------------------
¦О¦Б¦Щ¦Е¦С¦Т¦В¦О¦ ¦С¦ ¦О¦Г¦Р¦А¦Н¦И¦Ч¦Е¦Н¦Н¦О¦Й¦ ¦О¦Т¦В¦Е¦Т¦С¦Т¦В¦Е¦Н¦Н¦О¦С¦Т¦Ь¦Ю¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
---------------------------------------------------------------------------------
¦ ¦"¦П¦О¦С¦Т¦А¦В¦Щ¦И¦К¦"¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
---------------------------------------------------------------------------------
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
---------------------------------------------------------------------------------
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
---------------------------------------------------------------------------------
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
---------------------------------------------------------------------------------
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--

3. Сведения об управляющей организации юридического лица - учредителя

---------------------------                 ---------------------
3.1. ОГРН  1  ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦   3.2. ИНН  2   ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--                 --+-+-+-+-+-+-+-+-+--

3.3. Полное наименование
---------------------------------------------------------------------------------
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
---------------------------------------------------------------------------------
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
---------------------------------------------------------------------------------
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
---------------------------------------------------------------------------------
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
---------------------------------------------------------------------------------
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
---------------------------------------------------------------------------------
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--

4. Сведения о заявителе

4.1. Фамилия, имя, отчество физического лица

-----------------------------------------------------------------------
4.1.1. Фамилия  ¦Я¦Х¦О¦Н¦Т¦О¦В¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--

-----------------------------------------------------------------------
4.1.2. Имя      ¦О¦Л¦Е¦Г¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--

4.1.3. Отчество -----------------------------------------------------------------------
(при наличии) ¦С¦Е¦Р¦Г¦Е¦Е¦В¦И¦Ч¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--

-------------------------
4.2. ИНН (при   ¦1¦2¦3¦4¦5¦5¦6¦7¦8¦9¦9¦0¦
наличии)   --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--

4.3. Сведения о рождении

----- ----- ---------
4.3.1. Дата рождения ¦1¦0¦.¦1¦0¦.¦1¦9¦8¦0¦
--+-- --+-- --+-+-+--

4.3.2. Место рождения
---------------------------------------------------------------------------------
¦Г¦О¦Р¦О¦Д¦ ¦В¦И¦Д¦Н¦О¦Е¦ ¦М¦О¦С¦К¦О¦В¦С¦К¦О¦Й¦ ¦О¦Б¦Л¦.¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
---------------------------------------------------------------------------------
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--

--------------------------------
1  Указывается в отношении российского юридического лица.
2   В отношении иностранного юридического лица указывается при наличии.

---                                                                           ---
---                                                                           ---

---              ---
---¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦---                  -------
¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦                Стр. ¦0¦1¦3¦
¦¦7000¦¦1235¦¦                     --+-+--

Форма N Р11001

Лист Н заявления
страница 2

4.4. Данные документа, удостоверяющего личность

-----
4.4.1. Вид документа ¦2¦1¦
--+--

---------------------------------------------------
4.4.2. Серия и номер ¦4¦3¦ ¦2¦1¦ ¦1¦2¦3¦4¦5¦6¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
документа --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--

----- ----- ---------
4.4.3. Дата выдачи ¦1¦0¦.¦1¦0¦.¦2¦0¦0¦8¦
--+-- --+-- --+-+-+--

---------------------------------------------------------------------
4.4.4. Кем  ¦О¦Т¦Д¦Е¦Л¦О¦М¦ ¦В¦Н¦У¦Т¦Р¦Е¦Н¦Н¦И¦Х¦ ¦Д¦Е¦Л¦ ¦П¦О¦ ¦Р¦А¦Й¦О¦Н¦У¦ ¦ ¦
выдан  --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
---------------------------------------------------------------------------------
¦Ч¦Е¦Р¦Т¦А¦Н¦О¦В¦О¦-¦С¦Е¦В¦Е¦Р¦Н¦О¦Е¦ ¦О¦У¦Ф¦М¦С¦ ¦Р¦О¦С¦С¦И¦И¦ ¦Г¦О¦Р¦.¦ ¦М¦О¦С¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
---------------------------------------------------------------------------------
¦К¦В¦Ы¦ ¦П¦О¦ ¦Ю¦А¦О¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--

------- -------
4.4.5. Код подразделения ¦7¦7¦1¦-¦1¦3¦2¦
--+-+-- --+-+--

4.5. Адрес места жительства

4.5.1. В Российской Федерации (при отсутствии указывается место пребывания)

-------------                              -----
4.5.1.1. Почтовый индекс ¦1¦2¦3¦4¦5¦6¦  4.5.1.2. Субъект Российской ¦7¦7¦
--+-+-+-+-+--                    Федерации --+--
(код)

4.5.1.3. Район (улус     Наименование района (улуса и т.п.)
и т.п.)
---------------------   ---------------------------------------------------------
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦   ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+--   --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
---------------------------------------------------------------------------------
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--

4.5.1.4. Город (волость  Наименование города (волости и т.п.)
и т.п.)
---------------------   ---------------------------------------------------------
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦   ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+--   --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--

4.5.1.5. Населенный      Наименование населенного пункта (села и т.п.)
пункт (село и т.п.)
---------------------   ---------------------------------------------------------
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦   ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+--   --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
---------------------------------------------------------------------------------
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--

4.5.1.6. Улица           Наименование улицы (проспекта и т.п.)
(проспект и т.п.)
---------------------   ---------------------------------------------------------
¦У¦Л¦И¦Ц¦А¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦   ¦Ч¦Е¦Р¦Т¦А¦Н¦О¦В¦С¦К¦А¦Я¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+--   --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
---------------------------------------------------------------------------------
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--

4.5.1.7. Дом          Номер дома          4.5.1.8. Корпус       Номер корпуса
(владение и т.п.)     (владения и т.п.)   (строение и т.п.)     (строения и т.п.)
-------------------  -----------------   ---------------------  -----------------
¦Д¦О¦М¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦  ¦2¦2¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦   ¦К¦О¦Р¦П¦У¦С¦ ¦ ¦ ¦ ¦  ¦3¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+--  --+-+-+-+-+-+-+--   --+-+-+-+-+-+-+-+-+--  --+-+-+-+-+-+-+--

4.5.1.9. Квартира    -----------------    Номер квартиры        -----------------
(комната и т.п.)     ¦К¦В¦А¦Р¦Т¦И¦Р¦А¦    (комнаты и т.п.)      ¦1¦2¦2¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+--                          --+-+-+-+-+-+-+--

4.5.2. За пределами территории Российской Федерации

-------
4.5.2.1. Страна места жительства ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+--
(код)

4.5.2.2. Адрес места жительства
---------------------------------------------------------------------------------
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
---------------------------------------------------------------------------------
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--

-----------------------------------------
4.6. Контактные данные   4.6.1. Телефон ¦+¦7¦(¦9¦1¦2¦)¦1¦2¦3¦4¦5¦6¦7¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--

-----------------------------------------------------------------------
4.6.2. E-mail ¦P¦O¦S¦T¦A¦V¦S¦H¦I¦K¦@¦P¦O¦S¦T¦A¦V¦K¦A¦.¦R¦U¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--

---                                                                           ---
---                                                                           ---

---              ---
---¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦---                  -------
¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦                Стр. ¦0¦1¦4¦
¦¦7000¦¦1242¦¦                     --+-+--

Форма N Р11001

Лист Н заявления
страница 3

5. Я, __________________________________________________________________________,
(Фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя на русском языке)

подтверждаю, что:

- представленные    учредительные    документы   соответствуют   установленным
законодательством   Российской   Федерации   требованиям    к  учредительным
документам юридического лица данной организационно-правовой формы (ОПФ);
- сведения,  содержащиеся в этих учредительных документах, иных представленных
для государственной  регистрации  документах,  заявлении  о  государственной
регистрации, достоверны;
- при   создании  юридического лица соблюден установленный для юридических лиц
данной  ОПФ порядок их  учреждения,  в  том  числе оплаты уставного капитала
(уставного  фонда,  складочного   капитала,   паевого   фонда),   на  момент
государственной регистрации;
- в   установленных  законом  случаях  вопросы  создания   юридического   лица
согласованы  с  соответствующими  государственными органами и (или) органами
местного самоуправления;
- согласие  лица,  не  являющегося  заявителем, на обработку его  персональных
данных, содержащихся в настоящем заявлении, имеется.

Мне известно, что в случае предоставления в регистрирующий орган недостоверных
сведений,  образования  юридического лица через подставных лиц, предоставления
документа,  удостоверяющего  личность,  для создания юридического лица в целях
совершения   одного  или  нескольких  преступлений,  связанных  с  финансовыми
операциями   либо   сделками  с  денежными  средствами  или  иным  имуществом,
приобретения    документа,   удостоверяющего   личность,   или   использования
персональных  данных,  полученных  незаконным путем, для создания юридического
лица,  я  несу  ответственность,  установленную  законодательством  Российской
Федерации.

Прошу  документы, подтверждающие факт внесения записи в Единый государственный
реестр юридических лиц, или решение об отказе в государственной регистрации:

--- 1 - выдать заявителю
¦2¦ 2 - выдать заявителю или лицу, действующему на основании доверенности
--- 3 - направить по почте

Подпись заявителя  1  _______________________

6.  Сведения  о  лице,  засвидетельствовавшем  подлинность  подписи  заявителя  в
нотариальном порядке

6.1. Лицом, засвидетельствовавшим подлинность подписи заявителя, является

--- 1 - нотариус
¦ ¦ 2 - лицо, замещающее временно отсутствующего нотариуса
--- 3 - должностное   лицо,   уполномоченное   на  совершение  нотариального
действия

-------------------------
6.2. ИНН лица, засвидетельствовавшего подлинность ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
подписи заявителя --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--

--------------------------------
1    Подлинность   подписи   заявителя  должна  быть  засвидетельствована  в
нотариальном порядке.

---                                                                           ---
---                                                                           ---

---              ---
---¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦---                  -------
¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦                Стр. ¦0¦1¦5¦
¦¦7000¦¦1228¦¦                     --+-+--

Форма N Р11001

Лист Н заявления
страница 1

Сведения о заявителе

1. Заявителем является
--- 1 - учредитель юридического лица - физическое лицо
¦1¦ 2 - руководитель юридического лица - учредителя
--- 3 - лицо,   действующее   на   основании   полномочия,    предусмотренного
федеральным    законом,   актом   специально   уполномоченного  на  то
государственного органа или актом органа местного самоуправления

2. Сведения о юридическом лице - учредителе

---------------------------                 ---------------------
2.1. ОГРН  1  ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦   2.2. ИНН  2   ¦1¦2¦3¦4¦5¦6¦7¦8¦9¦0¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--                 --+-+-+-+-+-+-+-+-+--

2.3. Полное наименование
---------------------------------------------------------------------------------
¦О¦Б¦Щ¦Е¦С¦Т¦В¦О¦ ¦С¦ ¦О¦Г¦Р¦А¦Н¦И¦Ч¦Е¦Н¦Н¦О¦Й¦ ¦О¦Т¦В¦Е¦Т¦С¦Т¦В¦Е¦Н¦Н¦О¦С¦Т¦Ь¦Ю¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
---------------------------------------------------------------------------------
¦ ¦"¦М¦О¦Л¦Д¦А¦В¦П¦О¦С¦Т¦А¦В¦К¦А¦ ¦К¦О¦М¦П¦А¦Н¦И¦"¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
---------------------------------------------------------------------------------
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
---------------------------------------------------------------------------------
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
---------------------------------------------------------------------------------
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
---------------------------------------------------------------------------------
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--

3. Сведения об управляющей организации юридического лица - учредителя

---------------------------                 ---------------------
3.1. ОГРН  1  ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦   3.2. ИНН  2   ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--                 --+-+-+-+-+-+-+-+-+--

3.3. Полное наименование
---------------------------------------------------------------------------------
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
---------------------------------------------------------------------------------
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
---------------------------------------------------------------------------------
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
---------------------------------------------------------------------------------
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
---------------------------------------------------------------------------------
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
---------------------------------------------------------------------------------
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--

4. Сведения о заявителе

4.1. Фамилия, имя, отчество физического лица

-----------------------------------------------------------------------
4.1.1. Фамилия  ¦К¦О¦В¦А¦Л¦Е¦В¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--

-----------------------------------------------------------------------
4.1.2. Имя      ¦А¦Л¦Е¦К¦С¦А¦Н¦Д¦Р¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--

4.1.3. Отчество -----------------------------------------------------------------------
(при наличии) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--

-------------------------
4.2. ИНН (при   ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
наличии)   --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--

4.3. Сведения о рождении

----- ----- ---------
4.3.1. Дата рождения ¦0¦9¦.¦0¦9¦.¦1¦9¦6¦0¦
--+-- --+-- --+-+-+--

4.3.2. Место рождения
---------------------------------------------------------------------------------
¦Р¦Е¦С¦П¦У¦Б¦Л¦И¦К¦А¦ ¦М¦О¦Л¦Д¦О¦В¦А¦ ¦К¦И¦Ш¦И¦Н¦Е¦В¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
---------------------------------------------------------------------------------
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--

--------------------------------
1  Указывается в отношении российского юридического лица.
2   В отношении иностранного юридического лица указывается при наличии.

---                                                                           ---
---                                                                           ---

---              ---
---¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦---                  -------
¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦                Стр. ¦0¦1¦6¦
¦¦7000¦¦1235¦¦                     --+-+--

Форма N Р11001

Лист Н заявления
страница 2

4.4. Данные документа, удостоверяющего личность

-----
4.4.1. Вид документа ¦1¦0¦
--+--

---------------------------------------------------
4.4.2. Серия и номер ¦А¦1¦2¦3¦4¦5¦6¦7¦8¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
документа --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--

----- ----- ---------
4.4.3. Дата выдачи ¦1¦2¦.¦1¦0¦.¦2¦0¦1¦2¦
--+-- --+-- --+-+-+--

---------------------------------------------------------------------
4.4.4. Кем  ¦О¦Т¦Д¦Е¦Л¦ ¦0¦4¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
выдан  --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
---------------------------------------------------------------------------------
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
---------------------------------------------------------------------------------
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--

------- -------
4.4.5. Код подразделения ¦ ¦ ¦ ¦-¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-- --+-+--

4.5. Адрес места жительства

4.5.1. В Российской Федерации (при отсутствии указывается место пребывания)

-------------                              -----
4.5.1.1. Почтовый индекс ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦  4.5.1.2. Субъект Российской ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+--                    Федерации --+--
(код)

4.5.1.3. Район (улус     Наименование района (улуса и т.п.)
и т.п.)
---------------------   ---------------------------------------------------------
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦   ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+--   --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
---------------------------------------------------------------------------------
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--

4.5.1.4. Город (волость  Наименование города (волости и т.п.)
и т.п.)
---------------------   ---------------------------------------------------------
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦   ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+--   --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--

4.5.1.5. Населенный      Наименование населенного пункта (села и т.п.)
пункт (село и т.п.)
---------------------   ---------------------------------------------------------
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦   ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+--   --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
---------------------------------------------------------------------------------
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--

4.5.1.6. Улица           Наименование улицы (проспекта и т.п.)
(проспект и т.п.)
---------------------   ---------------------------------------------------------
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦   ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+--   --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
---------------------------------------------------------------------------------
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--

4.5.1.7. Дом          Номер дома          4.5.1.8. Корпус       Номер корпуса
(владение и т.п.)     (владения и т.п.)   (строение и т.п.)     (строения и т.п.)
-------------------  -----------------   ---------------------  -----------------
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦  ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦   ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦  ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+--  --+-+-+-+-+-+-+--   --+-+-+-+-+-+-+-+-+--  --+-+-+-+-+-+-+--

4.5.1.9. Квартира    -----------------    Номер квартиры        -----------------
(комната и т.п.)     ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦    (комнаты и т.п.)      ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+--                          --+-+-+-+-+-+-+--

4.5.2. За пределами территории Российской Федерации

-------
4.5.2.1. Страна места жительства ¦4¦9¦8¦
--+-+--
(код)

4.5.2.2. Адрес места жительства
---------------------------------------------------------------------------------
¦Р¦Е¦С¦П¦У¦Б¦Л¦И¦К¦А¦ ¦М¦О¦Л¦Д¦О¦В¦А¦,¦ ¦М¦У¦Н¦И¦Ц¦И¦П¦И¦Й¦ ¦К¦И¦Ш¦И¦Н¦Е¦В¦,¦ ¦У¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
---------------------------------------------------------------------------------
¦Л¦И¦Ц¦А¦ ¦К¦И¦П¦Р¦О¦С¦А¦Р¦А¦,¦ ¦Д¦О¦М¦ ¦3¦,¦ ¦К¦В¦А¦Р¦Т¦И¦Р¦А¦ ¦1¦1¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--

-----------------------------------------
4.6. Контактные данные   4.6.1. Телефон ¦+¦3¦7¦3¦(¦9¦6¦2¦)¦1¦2¦3¦4¦5¦6¦7¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--

-----------------------------------------------------------------------
4.6.2. E-mail ¦K¦O¦V¦A¦L¦@¦P¦O¦S¦T¦A¦V¦K¦A¦.¦R¦U¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--

---                                                                           ---
---                                                                           ---

---              ---
---¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦---                  -------
¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦                Стр. ¦0¦1¦7¦
¦¦7000¦¦1242¦¦                     --+-+--

Форма N Р11001

Лист Н заявления
страница 3

5. Я, __________________________________________________________________________,
(Фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя на русском языке)

подтверждаю, что:

- представленные    учредительные    документы   соответствуют   установленным
законодательством   Российской   Федерации   требованиям    к  учредительным
документам юридического лица данной организационно-правовой формы (ОПФ);
- сведения,  содержащиеся в этих учредительных документах, иных представленных
для государственной  регистрации  документах,  заявлении  о  государственной
регистрации, достоверны;
- при   создании  юридического лица соблюден установленный для юридических лиц
данной  ОПФ порядок их  учреждения,  в  том  числе оплаты уставного капитала
(уставного  фонда,  складочного   капитала,   паевого   фонда),   на  момент
государственной регистрации;
- в   установленных  законом  случаях  вопросы  создания   юридического   лица
согласованы  с  соответствующими  государственными органами и (или) органами
местного самоуправления;
- согласие  лица,  не  являющегося  заявителем, на обработку его  персональных
данных, содержащихся в настоящем заявлении, имеется.

Мне известно, что в случае предоставления в регистрирующий орган недостоверных
сведений,  образования  юридического лица через подставных лиц, предоставления
документа,  удостоверяющего  личность,  для создания юридического лица в целях
совершения   одного  или  нескольких  преступлений,  связанных  с  финансовыми
операциями   либо   сделками  с  денежными  средствами  или  иным  имуществом,
приобретения    документа,   удостоверяющего   личность,   или   использования
персональных  данных,  полученных  незаконным путем, для создания юридического
лица,  я  несу  ответственность,  установленную  законодательством  Российской
Федерации.

Прошу  документы, подтверждающие факт внесения записи в Единый государственный
реестр юридических лиц, или решение об отказе в государственной регистрации:

--- 1 - выдать заявителю
¦ ¦ 2 - выдать заявителю или лицу, действующему на основании доверенности
--- 3 - направить по почте

Подпись заявителя  1  _______________________

6.  Сведения  о  лице,  засвидетельствовавшем  подлинность  подписи  заявителя  в
нотариальном порядке

6.1. Лицом, засвидетельствовавшим подлинность подписи заявителя, является

--- 1 - нотариус
¦ ¦ 2 - лицо, замещающее временно отсутствующего нотариуса
--- 3 - должностное   лицо,   уполномоченное   на  совершение  нотариального
действия

-------------------------
6.2. ИНН лица, засвидетельствовавшего подлинность ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
подписи заявителя --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--

--------------------------------
1    Подлинность   подписи   заявителя  должна  быть  засвидетельствована  в
нотариальном порядке.

---                                                                           ---
---                                                                           ---

---              ---
---¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦---                  -------
¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦                Стр. ¦0¦1¦8¦
¦¦7000¦¦1228¦¦                     --+-+--

Форма N Р11001

Лист Н заявления
страница 1

Сведения о заявителе

1. Заявителем является
--- 1 - учредитель юридического лица - физическое лицо
¦1¦ 2 - руководитель юридического лица - учредителя
--- 3 - лицо,   действующее   на   основании   полномочия,    предусмотренного
федеральным    законом,   актом   специально   уполномоченного  на  то
государственного органа или актом органа местного самоуправления

2. Сведения о юридическом лице - учредителе

---------------------------                 ---------------------
2.1. ОГРН  1  ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦   2.2. ИНН  2   ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--                 --+-+-+-+-+-+-+-+-+--

2.3. Полное наименование
---------------------------------------------------------------------------------
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
---------------------------------------------------------------------------------
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
---------------------------------------------------------------------------------
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
---------------------------------------------------------------------------------
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
---------------------------------------------------------------------------------
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
---------------------------------------------------------------------------------
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--

3. Сведения об управляющей организации юридического лица - учредителя

---------------------------                 ---------------------
3.1. ОГРН  1  ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦   3.2. ИНН  2   ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--                 --+-+-+-+-+-+-+-+-+--

3.3. Полное наименование
---------------------------------------------------------------------------------
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
---------------------------------------------------------------------------------
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
---------------------------------------------------------------------------------
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
---------------------------------------------------------------------------------
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
---------------------------------------------------------------------------------
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
---------------------------------------------------------------------------------
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--

4. Сведения о заявителе

4.1. Фамилия, имя, отчество физического лица

-----------------------------------------------------------------------
4.1.1. Фамилия  ¦И¦В¦А¦Н¦О¦В¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--

-----------------------------------------------------------------------
4.1.2. Имя      ¦И¦В¦А¦Н¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--

4.1.3. Отчество -----------------------------------------------------------------------
(при наличии) ¦И¦В¦А¦Н¦О¦В¦И¦Ч¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--

-------------------------
4.2. ИНН (при   ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
наличии)   --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--

4.3. Сведения о рождении

----- ----- ---------
4.3.1. Дата рождения ¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-- --+-- --+-+-+--

4.3.2. Место рождения
---------------------------------------------------------------------------------
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
---------------------------------------------------------------------------------
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--

--------------------------------
1  Указывается в отношении российского юридического лица.
2   В отношении иностранного юридического лица указывается при наличии.

---                                                                           ---
---                                                                           ---

---              ---
---¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦---                  -------
¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦                Стр. ¦0¦1¦9¦
¦¦7000¦¦1242¦¦                     --+-+--

Форма N Р11001

Лист Н заявления
страница 3

5. Я, __________________________________________________________________________,
(Фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя на русском языке)

подтверждаю, что:

- представленные    учредительные    документы   соответствуют   установленным
законодательством   Российской   Федерации   требованиям    к  учредительным
документам юридического лица данной организационно-правовой формы (ОПФ);
- сведения,  содержащиеся в этих учредительных документах, иных представленных
для государственной  регистрации  документах,  заявлении  о  государственной
регистрации, достоверны;
- при   создании  юридического лица соблюден установленный для юридических лиц
данной  ОПФ порядок их  учреждения,  в  том  числе оплаты уставного капитала
(уставного  фонда,  складочного   капитала,   паевого   фонда),   на  момент
государственной регистрации;
- в   установленных  законом  случаях  вопросы  создания   юридического   лица
согласованы  с  соответствующими  государственными органами и (или) органами
местного самоуправления;
- согласие  лица,  не  являющегося  заявителем, на обработку его  персональных
данных, содержащихся в настоящем заявлении, имеется.

Мне известно, что в случае предоставления в регистрирующий орган недостоверных
сведений,  образования  юридического лица через подставных лиц, предоставления
документа,  удостоверяющего  личность,  для создания юридического лица в целях
совершения   одного  или  нескольких  преступлений,  связанных  с  финансовыми
операциями   либо   сделками  с  денежными  средствами  или  иным  имуществом,
приобретения    документа,   удостоверяющего   личность,   или   использования
персональных  данных,  полученных  незаконным путем, для создания юридического
лица,  я  несу  ответственность,  установленную  законодательством  Российской
Федерации.

Прошу  документы, подтверждающие факт внесения записи в Единый государственный
реестр юридических лиц, или решение об отказе в государственной регистрации:

--- 1 - выдать заявителю
¦ ¦ 2 - выдать заявителю или лицу, действующему на основании доверенности
--- 3 - направить по почте

Подпись заявителя  1  _______________________

6.  Сведения  о  лице,  засвидетельствовавшем  подлинность  подписи  заявителя  в
нотариальном порядке

6.1. Лицом, засвидетельствовавшим подлинность подписи заявителя, является

--- 1 - нотариус
¦ ¦ 2 - лицо, замещающее временно отсутствующего нотариуса
--- 3 - должностное   лицо,   уполномоченное   на  совершение  нотариального
действия

-------------------------
6.2. ИНН лица, засвидетельствовавшего подлинность ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
подписи заявителя --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--

--------------------------------
1    Подлинность   подписи   заявителя  должна  быть  засвидетельствована  в
нотариальном порядке.

---                                                                           ---
---                                                                           ---

---              ---
---¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦---                  -------
¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦                Стр. ¦0¦2¦0¦
¦¦7000¦¦1228¦¦                     --+-+--

Форма N Р11001

Лист Н заявления
страница 1

Сведения о заявителе

1. Заявителем является
--- 1 - учредитель юридического лица - физическое лицо
¦3¦ 2 - руководитель юридического лица - учредителя
--- 3 - лицо,   действующее   на   основании   полномочия,    предусмотренного
федеральным    законом,   актом   специально   уполномоченного  на  то
государственного органа или актом органа местного самоуправления

2. Сведения о юридическом лице - учредителе

---------------------------                 ---------------------
2.1. ОГРН  1  ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦   2.2. ИНН  2   ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--                 --+-+-+-+-+-+-+-+-+--

2.3. Полное наименование
---------------------------------------------------------------------------------
¦П¦А¦Е¦В¦О¦Й¦ ¦И¦Н¦В¦Е¦С¦Т¦И¦Ц¦И¦О¦Н¦Н¦Ы¦Й¦ ¦Ф¦О¦Н¦Д¦ ¦"¦З¦А¦Щ¦И¦Т¦А¦"¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
---------------------------------------------------------------------------------
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
---------------------------------------------------------------------------------
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
---------------------------------------------------------------------------------
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
---------------------------------------------------------------------------------
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
---------------------------------------------------------------------------------
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--

3. Сведения об управляющей организации юридического лица - учредителя

---------------------------                 ---------------------
3.1. ОГРН  1  ¦1¦2¦3¦4¦5¦6¦7¦8¦9¦0¦9¦8¦1¦   3.2. ИНН  2   ¦7¦7¦1¦2¦2¦1¦2¦1¦2¦1¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--                 --+-+-+-+-+-+-+-+-+--

3.3. Полное наименование
---------------------------------------------------------------------------------
¦О¦Б¦Щ¦Е¦С¦Т¦В¦О¦ ¦С¦ ¦О¦Г¦Р¦А¦Н¦И¦Ч¦Е¦Н¦Н¦О¦Й¦ ¦О¦Т¦В¦Е¦Т¦С¦Т¦В¦Е¦Н¦Н¦О¦С¦Т¦Ь¦Ю¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
---------------------------------------------------------------------------------
¦ ¦"¦У¦П¦Р¦А¦В¦Л¦Я¦Ю¦Щ¦И¦Й¦-¦П¦Л¦Ю¦С¦ ¦1¦"¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
---------------------------------------------------------------------------------
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
---------------------------------------------------------------------------------
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
---------------------------------------------------------------------------------
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
---------------------------------------------------------------------------------
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--

4. Сведения о заявителе

4.1. Фамилия, имя, отчество физического лица

-----------------------------------------------------------------------
4.1.1. Фамилия  ¦В¦А¦С¦И¦Л¦Ь¦Е¦В¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--

-----------------------------------------------------------------------
4.1.2. Имя      ¦П¦Е¦Т¦Р¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--

4.1.3. Отчество -----------------------------------------------------------------------
(при наличии) ¦А¦Л¦Е¦К¦С¦А¦Н¦Д¦Р¦О¦В¦И¦Ч¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--

-------------------------
4.2. ИНН (при   ¦7¦8¦1¦2¦3¦4¦5¦6¦7¦8¦9¦0¦
наличии)   --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--

4.3. Сведения о рождении

----- ----- ---------
4.3.1. Дата рождения ¦0¦9¦.¦0¦9¦.¦1¦9¦6¦0¦
--+-- --+-- --+-+-+--

4.3.2. Место рождения
---------------------------------------------------------------------------------
¦Г¦О¦Р¦О¦Д¦ ¦Л¦Е¦Н¦И¦Н¦Г¦Р¦А¦Д¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
---------------------------------------------------------------------------------
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--

--------------------------------
1  Указывается в отношении российского юридического лица.
2   В отношении иностранного юридического лица указывается при наличии.

---                                                                           ---
---                                                                           ---

---              ---
---¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦---                  -------
¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦                Стр. ¦0¦2¦1¦
¦¦7000¦¦1235¦¦                     --+-+--

Форма N Р11001

Лист Н заявления
страница 2

4.4. Данные документа, удостоверяющего личность

-----
4.4.1. Вид документа ¦2¦1¦
--+--

---------------------------------------------------
4.4.2. Серия и номер ¦4¦4¦ ¦4¦4¦ ¦1¦2¦3¦4¦5¦6¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
документа --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--

----- ----- ---------
4.4.3. Дата выдачи ¦1¦2¦.¦1¦0¦.¦2¦0¦1¦2¦
--+-- --+-- --+-+-+--

---------------------------------------------------------------------
4.4.4. Кем  ¦Т¦П¦ ¦N¦2¦ ¦О¦У¦Ф¦М¦С¦ ¦Р¦О¦С¦С¦И¦И¦ ¦П¦О¦ ¦Г¦О¦Р¦О¦Д¦У¦ ¦С¦А¦Н¦К¦Т¦
выдан  --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
---------------------------------------------------------------------------------
¦-¦П¦Е¦Т¦Е¦Р¦Б¦У¦Р¦Г¦У¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
---------------------------------------------------------------------------------
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--

------- -------
4.4.5. Код подразделения ¦7¦8¦1¦-¦1¦2¦3¦
--+-+-- --+-+--

4.5. Адрес места жительства

4.5.1. В Российской Федерации (при отсутствии указывается место пребывания)

-------------                              -----
4.5.1.1. Почтовый индекс ¦1¦2¦3¦4¦5¦6¦  4.5.1.2. Субъект Российской ¦7¦8¦
--+-+-+-+-+--                    Федерации --+--
(код)

4.5.1.3. Район (улус     Наименование района (улуса и т.п.)
и т.п.)
---------------------   ---------------------------------------------------------
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦   ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+--   --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
---------------------------------------------------------------------------------
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--

4.5.1.4. Город (волость  Наименование города (волости и т.п.)
и т.п.)
---------------------   ---------------------------------------------------------
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦   ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+--   --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--

4.5.1.5. Населенный      Наименование населенного пункта (села и т.п.)
пункт (село и т.п.)
---------------------   ---------------------------------------------------------
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦   ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+--   --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
---------------------------------------------------------------------------------
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--

4.5.1.6. Улица           Наименование улицы (проспекта и т.п.)
(проспект и т.п.)
---------------------   ---------------------------------------------------------
¦У¦Л¦И¦Ц¦А¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦   ¦С¦О¦В¦Е¦Т¦С¦К¦А¦Я¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+--   --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
---------------------------------------------------------------------------------
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--

4.5.1.7. Дом          Номер дома          4.5.1.8. Корпус       Номер корпуса
(владение и т.п.)     (владения и т.п.)   (строение и т.п.)     (строения и т.п.)
-------------------  -----------------   ---------------------  -----------------
¦Д¦О¦М¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦  ¦1¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦   ¦К¦О¦Р¦П¦У¦С¦ ¦ ¦ ¦ ¦  ¦2¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+--  --+-+-+-+-+-+-+--   --+-+-+-+-+-+-+-+-+--  --+-+-+-+-+-+-+--

4.5.1.9. Квартира    -----------------    Номер квартиры        -----------------
(комната и т.п.)     ¦К¦В¦А¦Р¦Т¦И¦Р¦А¦    (комнаты и т.п.)      ¦3¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+--                          --+-+-+-+-+-+-+--

4.5.2. За пределами территории Российской Федерации

-------
4.5.2.1. Страна места жительства ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+--
(код)

4.5.2.2. Адрес места жительства
---------------------------------------------------------------------------------
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
---------------------------------------------------------------------------------
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--

-----------------------------------------
4.6. Контактные данные   4.6.1. Телефон ¦+¦7¦(¦9¦2¦2¦)¦1¦2¦3¦4¦5¦6¦7¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--

-----------------------------------------------------------------------
4.6.2. E-mail ¦V¦A¦S¦I¦L¦@¦U¦P¦R¦A¦V¦C¦O¦M¦.¦R¦U¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--

---                                                                           ---
---                                                                           ---

---              ---
---¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦---                  -------
¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦                Стр. ¦0¦2¦2¦
¦¦7000¦¦1242¦¦                     --+-+--

Форма N Р11001

Лист Н заявления
страница 3

5. Я, __________________________________________________________________________,
(Фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя на русском языке)

подтверждаю, что:

- представленные    учредительные    документы   соответствуют   установленным
законодательством   Российской   Федерации   требованиям    к  учредительным
документам юридического лица данной организационно-правовой формы (ОПФ);
- сведения,  содержащиеся в этих учредительных документах, иных представленных
для государственной  регистрации  документах,  заявлении  о  государственной
регистрации, достоверны;
- при   создании  юридического лица соблюден установленный для юридических лиц
данной  ОПФ порядок их  учреждения,  в  том  числе оплаты уставного капитала
(уставного  фонда,  складочного   капитала,   паевого   фонда),   на  момент
государственной регистрации;
- в   установленных  законом  случаях  вопросы  создания   юридического   лица
согласованы  с  соответствующими  государственными органами и (или) органами
местного самоуправления;
- согласие  лица,  не  являющегося  заявителем, на обработку его  персональных
данных, содержащихся в настоящем заявлении, имеется.

Мне известно, что в случае предоставления в регистрирующий орган недостоверных
сведений,  образования  юридического лица через подставных лиц, предоставления
документа,  удостоверяющего  личность,  для создания юридического лица в целях
совершения   одного  или  нескольких  преступлений,  связанных  с  финансовыми
операциями   либо   сделками  с  денежными  средствами  или  иным  имуществом,
приобретения    документа,   удостоверяющего   личность,   или   использования
персональных  данных,  полученных  незаконным путем, для создания юридического
лица,  я  несу  ответственность,  установленную  законодательством  Российской
Федерации.

Прошу  документы, подтверждающие факт внесения записи в Единый государственный
реестр юридических лиц, или решение об отказе в государственной регистрации:

--- 1 - выдать заявителю
¦ ¦ 2 - выдать заявителю или лицу, действующему на основании доверенности
--- 3 - направить по почте

Подпись заявителя  1  _______________________

6.  Сведения  о  лице,  засвидетельствовавшем  подлинность  подписи  заявителя  в
нотариальном порядке

6.1. Лицом, засвидетельствовавшим подлинность подписи заявителя, является

--- 1 - нотариус
¦ ¦ 2 - лицо, замещающее временно отсутствующего нотариуса
--- 3 - должностное   лицо,   уполномоченное   на  совершение  нотариального
действия

-------------------------
6.2. ИНН лица, засвидетельствовавшего подлинность ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
подписи заявителя --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--

--------------------------------
1    Подлинность   подписи   заявителя  должна  быть  засвидетельствована  в
нотариальном порядке.

---                                                                           ---
---                                                                           ---
 

 



Всё содержимое группы, документы разбиты постанично

Заявление о государственной регистрации юридического лица в связи с его ликвидацией Общество с ограниченной ответственностью Форма № Р16001 (образец заполнения)Заявление о государственной регистрации юридического лица в связи с его ликвидацией Форма № Р16001Заявление о государственной регистрации юридического лица при создании Закрытое акционерное общество создается с иностранной управляющей компанией и регистратором Форма № Р11001 (образец заполнения)Заявление о государственной регистрации юридического лица при создании Закрытое акционерное общество создается с российской управляющей компанией и регистратором Форма № Р11001 (образец заполнения)Заявление о государственной регистрации юридического лица при создании Закрытое акционерное общество создается с российской управляющей компанией и регистратором Форма № Р11001 (образец заполнения) Вариант 2Заявление о государственной регистрации юридического лица при создании Закрытое акционерное общество создается с управляющим - индивидуальным предпринимателем и регистратором Форма № Р11001 (образец заполнения)Заявление о государственной регистрации юридического лица при создании Общество с ограниченной ответственностью создается с генеральным директором Форма № Р11001 (образец заполнения)Заявление о государственной регистрации юридического лица при создании Общество с ограниченной ответственностью создается с иностранной управляющей компанией Форма № Р11001 (образец заполнения)Заявление о государственной регистрации юридического лица при создании Общество с ограниченной ответственностью создается с управляющей компанией Форма № Р11001 (образец заполнения)Заявление о государственной регистрации юридического лица при создании Общество с ограниченной ответственностью создается с управляющим Форма № Р11001 (образец заполнения)Заявление о государственной регистрации юридического лица при создании Общество с ограниченной ответственностью создается учредителями - физическим и юридическим лицами с долями в уставном капитале 20 и 80 Форма № Р11001 (образец заполнения)Заявление о государственной регистрации юридического лица при создании Полное товарищество создается на базе двух крестьянских (фермерских) хозяйств Форма № Р11001 (образец заполнения)Заявление о государственной регистрации юридического лица при создании Учредитель государственного унитарного предприятия - субъект Российской Федерации Форма № Р11001 (образец заполнения)Заявление о государственной регистрации юридического лица при создании Учредитель муниципального унитарного предприятия - муниципальное образование Форма № Р11001 (образец заполнения)Заявление о государственной регистрации юридического лица при создании Федеральное государственное унитарное предприятие создается с учредителем Российской Федерацией Форма № Р11001 (образец заполнения)Заявление о государственной регистрации юридического лица при создании Форма № Р11001Заявление о государственной регистрации юридического лица создаваемого путем реорганизации Выделение закрытого акционерного общества с генеральным директором и регистратором Форма № Р12001 (образец заполнения)Заявление о государственной регистрации юридического лица создаваемого путем реорганизации Выделение закрытого акционерного общества с иностранной управляющей компанией и регистратором Форма № Р12001 (образец заполнения)Заявление о государственной регистрации юридического лица создаваемого путем реорганизации Выделение закрытого акционерного общества с управляющей компанией и регистратором Форма № Р12001 (образец заполнения)Заявление о государственной регистрации юридического лица создаваемого путем реорганизации Выделение закрытого акционерного общества с управляющим индивидуальным предпринимателем и регистратором Форма № Р12001 (образец заполнения)Заявление о государственной регистрации юридического лица создаваемого путем реорганизации Закрытое акционерное общество преобразуется в общество с ограниченной ответственностью с генеральным директором Форма № Р12001 (образец заполнения)Заявление о государственной регистрации юридического лица создаваемого путем реорганизации Закрытое акционерное общество преобразуется в общество с ограниченной ответственностью с иностранной управляющей компанией Форма № Р12001 (образец заполнения)Заявление о государственной регистрации юридического лица создаваемого путем реорганизации Закрытое акционерное общество преобразуется в общество с ограниченной ответственностью с управляющим - индивидуальным предпринимателем Форма № Р12001 (образец заполнения)Заявление о государственной регистрации юридического лица создаваемого путем реорганизации Закрытое акционерное общество преобразуется в открытое акционерное общество с управляющей компанией Форма № Р12001 (образец заполнения)Заявление о государственной регистрации юридического лица создаваемого путем реорганизации Общество с ограниченной ответственностью создается с управляющей компанией путем разделения общества с ограниченной ответственностью Форма № Р12001 (образец заполнения)