ГО СТ Р 51155— 2017
Прилож ение В
(рекомендуемое)
Форма протокола приемочных испытаний
УТВЕРЖДАЮ
Председатель комиссии
подпись
фамилия, имя, отчество
число, месяц, год
ПРОТОКОЛ №
Приемочных испытаний опытного образца на _______________листах
Наименование арматуры ___________________________________________________________________________________
Условное обозначение_______________________________________________________________________________________
Приемочная комиссия в составе:
Председателя
Членов
КОМИССИИ’должность организация, фамилия, имя, отчество
2.
3.
1.
должность, организация, фамилия, имя. отчество
назначенная приказом Заказчика о т _________________
провела приемочные испытания опытного образца
число, месяц, тод, NS?
наименование
и условное обозначение арматуры
в соответствии с Г О С Т Р 51155 в период с
п о _______________________________
число месяц, год
1. Краткие сведения об изделии:
а) основание на разработку:
б ) кем и когда разработано и утверждено техническое задание;
в) кем и когда разработана рабочая и конструкторская документация;
г) где и когда проведены предварительные испытания;
д ) кем и когда изготовлен опытный образец;
е) назначение изделия;
ж) упрощенный чертеж (рисунок) изделия, достаточный д ля понимания принципа действия, с экспликацией;
з) краткое описание конструкций и принцип действия;
и) фотография изделия в период испытаний (фотографию надо делать с человеком или предметом,
сравниваемым с изделием).
34