ГОСТ 33671—2015
Форма А.З — Акт о результатах типовых испытаний
Лист 1 Всего листов 1
УТВЕРЖДАЮ
должность руководителя предприятия-изготовителя
личная подписьинициалы, фамилия
М.П.Дата___________________________
АКТ N
b
________
о результатах типовых испытаний
№
____
о т______________20 г.
номер изделия
2 Предприятие — изготовитель изделия
1 Испытанное изделие
наименование и чертежное обозначение, идентификационный
____________ . изготовленное___________________________
месяц и год изготовления
наименование и адрес
3 Цель испытаний: оценка эффективности и целесообразности предлагаемых изменений
внесенные изменения
4 Результаты испытаний
положительный или отрицательный результат а цепом:
при наличии отрицательных результатов их перечисляют
5 Заключение ___________________________________________________________________________________________
соответствует |не соответствует) образец изделий требованиям программы испытаний:
подтверждена (не подтверждена) целесообразность внесения предлагаемых изменений в конструкцию,
в технологический процесс изготовления
6 Акт составлен на основании Протокола типовых испытаний № __________________________________________
от «
_____
»_____________________ 20
____
г.
Акт составил (должностное лицо):
должностьличная подписьинициалы, фамилия
Дата.
10