ГОСТ 33671—2015
Форма А.2 — Акт о результатах периодических испытаний
Лист 1 Всего листов 1
УТВЕРЖДАЮ
должность руководителя предприятия-изютовителя
личная подпись
инициалы, фамилия
М.П.
Дата ________________________
АКТ №
______
о результатах периодических испытаний
№
______
от___________________20___ г.
1 Испытанное изделие_______________________________________________________________________________
наименование и чертежное обозначение, идентификационный
номер изделия
2 Предприятие — изготовитель изделия
наименование и адрес
3 Результаты испытаний
положительный или отрицательный результат в целом;
при отрицательном результате перечисляют выявленные дефекты или приводят ссылки на перечень дефектов
4 Заключение________________________________________________________________________________________
выдержали или не выдержали изделия периодические испытания
5 Акт составлен на основании Протокола периодических испытаний № _________________________________
от «
______
*_____________________20_____г.
Данные результаты периодических испытаний распространяются на продукцию, выпускаемую
Д о __________________________________
месяц, год
Акт составил (должностное лицо):
должностьличная подписьинициалы, фамилия
Дата.
9