ГОСТ 24297—2013
Приложение Б
(справочное)
Форма акта отбора образцов (выборки или проб)
Акт отбора образцов (выборки или проб)
Настоящий акт свидетельствует о том. что_______________________г. были отобраны образцы (выборки или
пробы)для проведения контроля или испытания и опломбированы.
1 Фамилии и должности членов комиссии________________________________________________________________
2 Наименование продукции_____________________________________________________________________________
3 Поставщик___________________________________________________________________________________________
4 Железнодорожная (или иная) накладная
___________
счет № ___________________________________________
5 вагон (автомашина) № _____________________________________ г.
6 Дата поступления продукции на склад___________________________г.
7 Количество (масса), кг________________________________________________________________________________
8 вид упаковки__________________________________________________________________________________________
9 Номера мест, из которых отобраны образцы (выборки или пробы)______________________________________
10 Образцы (выборки или пробы) отобраны в соответствии с ____________________________________________
11 Способ отбора образцов (выборокили проб), количество______________________________________________
12 Образцы (выборки или пробы) отобраны для хранения, опечатаны и снабжены этикетками (ярлыками)
13 Отобранные образцы (выборки или пробы) направлены для контроля или испытания в
Фамилии и подписи членов комиссии.
7