ГОСТ Р 55522—2013
Л.2 Форма акта о результатах периодических испытаний
Лист 1 Всего листов 1
УТВЕРЖДАЮ
должность руководителя предприятия-изготовителя
личная подпись
инициалы, фамилия
МЛ.
Дата_______________
АКТ Л»___
о результатах периодических испытаний
№ ___ от___________ 20г.
1Испытанное изделие______________________________________________
наименование и чертежное обозначение, идентификационный
номер изделия
2 Предприятие-изготовитель изделия
наименование и адрес
3 Результаты испытаний__________________________________________________
положительный или отрицательный результат в целом;
при отрицательном результате перечисляют выявленные дефекты или приводят ссылки
на перечень дефектов
4 Заключение__________________________________________________________
выдержали/нс выдержали изделия периодические испытания
5 Акт составлен на основании Протокола периодических испытаний № _ _ _ _ _ от
«____»______________20__г.
Данные результаты периодических испытаний распространяются на продукцию.
выпускаемую до __________
месяц, год
Акт составил (должностное лицо):
должностьличная подпись инициалы, фамилия
Дата
___________
21