ГОСТ Р 55201—2012
Приложение Б
(справочное)
Форма представления исходных данных для разработки мероприятий
по гражданской обороне, мероприятий по предупреждению чрезвычайных
ситуаций природного и техногенного характера
Ог кого:
Наименование уполномоченного органа исполнительной
власти субъекта Российской Федерации
(территориального органа МЧС России по субъекту
Российской Федерации)
К
о
м
у
:
Наименование организации-
заказчика
b
_______________
N
______________________
на №
______________
от
_________________
В соответствии с запросом сообщаем исходные данные, подлежащие учету при разработке мероприятий по
гражданской обороне, мероприятий по предупреждению чрезвычайных ситуаций природного и техногенного харак
тера в составе проектной документации объекта капитального строительства
наименование объекта капитального строительства
по адресу
почтовый или строительный адрес
1 Краткая характеристика объекта капитального строительства.
2 Исходные данные о состоянии потенциальной опасности объекта капитального строительства.
3 Исходные данные о потенциальной опасности территории, на которой намечается строительство.
4 Исходные данные для разработки мероприятий по гражданской обороне.
5 Исходные данные для разработки мероприятий по предупреждению чрезвычайных ситуаций природного и
техногенного характера.
6 Дополнительные сведения для разработки мероприятий по гражданской обороне, мероприятий по пред
упреждению чрезвычайных ситуаций природного и техногенного характера.
7 Перечень основных руководящих, нормативных и методических документов, рекомендуемых для исполь
зования.
должностьличная подписьрасшифровка подписи
П р и м е ч а н и я
1 Документ составляется на бланке уполномоченного органа исполнительной власти субъекта Российской
Федерации (территориального органа МЧС России по субъекту Российской Федерации) по установленной форме.
Подлинник составленного документа выдается (направляется) заявителю, копия остается на хранении в соотве
тствующем структурном подразделении уполномоченного органа исполнительной власти субъекта Российской Фе
дерации (территориального органа МЧС России по субъекту Российской Федерации).
2 Документ подписывается руководителем уполномоченного органа исполнительной власти субъекта Рос
сийской Федерации (территориального органа МЧС России по субъекту Российской Федерации) (лицом, исполняю
щим его обязанности) или его заместителем в соответствии с распределением обязанностей.
14