ГОСТ Р 55201—2012
Приложение А
(справочное)
Форма запроса на выдачу исходных данных для разработки мероприятий по гражданской
обороне, мероприятий по предупреждению чрезвычайных ситуаций природного
и техногенного характера
От кого:
К
ому
:
Наименование организации-
заказчика или проектной организации,
уполномоченной заказчиком
Наименование уполномоченного органа
исполнительной власти субъекта Российской
Федерации
(территориального органа МЧС России по субъекту
Российской Федерации)
«
__
»
__________________
г. № ____
дата и исходящий номер запроса,
заполняется заявителем
ЗАЯВ
Л
ЕНИЕ
1 Прошу предоставить государственную услугу и выдать исходные данные для разработки мероприятий по
гражданской обороне, мероприятий по предупреждению чрезвычайных ситуаций природного и техногенного ха
рактера а составе проектной документации на строительство/реконструкцию/калитальный ремонт (нужное запол
нить) объекта капитального строительствач
по адресу2:
2 Основание для проектирования и строительства (реконструкции, капитального ремонта) объекта капиталь
ного строительства
3 Основные показатели объекта капитального строительства
Наименование показателя
Единица
измерения
По проекту
Высота
м
Этажность*!;
- надземная
- подземная
Количество этажей
(количество
уровней)
Заглубление подземной части ниже планировочной отметки земли
м
Протяженность41
м
Расчетная длина:
- пролетов
- консолей
м
Общая численность (штат) работников, обслуживающего персонала
чел
Максимальное расчетное количество людей, одновременно находя
щихся в помещениях (залах) объекта*1
чел
Численность работников наибольшей работающей смены, продолжа
ющих свою деятельность в период мобилизации и военное время6’
чел
(дополнительные показатели)
1
4 Сведения о заявителе-застройщике
4.1 О физическом лице:
Фамилия, имя. отчество’
_____________________________________________________________
Вид документа, удостоверяющего личность
________________________
.серия
_______
Ne
__________
, дата выдачи
«__»
__________________
г., кем выдан документ, удостоверяющий личность
______________________________________
ИНН
Номер контактного телефона
____________________
. адрес места жительства*1
_______________________________
,
E-mail3’
_
_
_
_
_
_
_
_
_
11