ГОСТ Р 55019— 2012
Приложение Н
(рекомендуемое)
Форма акта о результатах периодических испытаний сильфонов
УТВЕРЖДАЮ
(должность, подпись, инициалы, фамилия)
А К ТN9
________
о результатах периодических испытаний сильфонов
за №. изготовленных предприятием
(наименование или шифр сильфона)
(условное обозначение)
Данные результаты периодических испытаний распространяются на сильфоны (партии), выпускаемые до
или на сильфоны (партии)______________________________________________________________________
(число сильфонов (партии) или ид заводские номера)
(месяц, год)
Окончание испытаний
«
______
»
__________
20г.
Место проведения испытаний _________________________________________________
1 Цели испытаний______________________________________________________________
Начало испытаний
«
______
»_______________20г.
2 Результаты испытаний ___________________________________________________________________
(положительные или отрицательные результаты вцелом:
при отрицательных результатах перечисляют выявленные дефекты или делают ссылку на перечень дефектов)
3 Заключение_____________________________________________________________________________________
[выдержали или не выдержали сильфоны(партии) периодические испытания)
4 Предложения __________________________________________________________________________
5 Основание: Протокол периодических испытаний N9_______________________________________
от «
______
»
___________
20г.
ПредставительПредседатель комиссии:
(наименование надзорногооргана или заказчика)
(должность)
(должность,подпись, инициалы, фамилия)
(подпись, инициалы, фамилия)
и_______»______________ 20 _ _ _ Г.
«_______»____________20
_____
Г.
Члены комиссии:
(подпись, инициалы, фамилия)
(подпись, инициалы, фамилия)
(подпись, инициалы, фамилия)
73