ГОСТ Р 53818—2010
Ф о р м а А.2 — Акт о результатах периодических испытаний
Лист 1 Всего листов 1
УТ8ЕРЖДАЮ
должность руководителя предприятия-изготовителя
личная подпись
инициалы, фамилия
М.П.
Дата
___________
АКТ Ns
____
о результатах периодических испытаний
N?
20г.
1 Испытанное изделие
(наименование и чертежное обозначение, идентификационный
номер изделия)
2 Предприятие — изготовитель изделия
3 Результаты испытаний_______________
наименование и адрес
положительный или отрицательный результат о целом.
при отрицательном результате перечисляют выявленные дефекты или приводят ссылки на перечень дефектов
4 Заключение
выдержали или не выдержали изделия периодические испытания
Данные результаты периодических испытаний распространяются на продукцию,
выпускаемую д о ___________________
месяц, (од
Акт составил (должностное лицо):
5 Акт составлен на основании Протокола периодических испытаний Ns___________ от «___ »
20_ г.
должностьличная подписьинициалы, фамилия
Дата.
16