ГОСТ Р 53691—2009
Адрес юридический
Адрес почтовый:
_________________________________________________________________________________________________
Телефон:
________________________________
телетайп:
____________________________________________________________
Факс:
_____________________________________
E-mail:
________________________________________________________________
Расчетныйсчет №
_____
в
________________________________________________________________________________________
Реквизиты отгрузки [наименования и коды станций (портов), через которые вывозят отходы и готовую продукцию
данного предприятия]:
___________________________________________________________________________________________
(Приложение Ns)
18 Декларация собственника (производителя, владельца)отхода
Настоящим заявляю, что я проверил посредством анализов и тестов и/или посредством моих знаний об
исходном сырье и технопогии образования данного отхода в твердом, жидком агрегатном состоянии, что данный
отход содержит лишь перечисленные выше опасные компоненты в указанных концентрациях, в силу чего данный
отход классифицирован мной как отход__________ гигиенического (1.2. 3. 4) класса токсичности и
________
класса
опасности дпя окружающей среды (I, II. Ill, IV. V) и предназначен для
_____________________________________________
утилизации и’или удаления
(С захоронением или уничтожением).
Я заявляю, что вся представленная информация достоверна, точней полна.
Собственник (руководитель предприятия, владелец)отхода
подписьрасшифровка подписи
«».20г.
МП.
13