ГОСТ Р 53691—2009
Приложение А
(рекомендуемое)
Краткая форма Паспорта отхода I—IV класса опасности
Утверждаю
Руководитель организации
(наименование) — собственник
отхода (сброса)
Согласовано
Управление по технологическому и
экологическому надзору Федеральной
службы по экологическому, технологи
ческому и атомному надзору
(территориальный орган)
ПодписьФамилия,инициалыПодписьФамилия.инициалы
*20г.*20г.
ПАСПОРТ ОТХОДА I—IV К
Л
АССА ОПАСНОСТИ
Составлен нвотход
____________________________________________________________________________________________
(код и наименование по Федеральному классификационному каталогу отходов и дополнениям к нему)
(агрегатное состояние и физическая форма отхода: 0 — данные не установлены. 1 — твердый, 3 — пастообразный.
4 — шлам. 5 — гель и коллоид. 8 — сыпучий. 9 — гранулят. 10 — порошкообразный. 11 — пылеобразный. 12 — волокно,
13 — готовое изделие, потерявшее потребительские свойства. 99 — иное).
99 — иное)
состоящийиз:
_________________________________
(агретатное состояние и физическая форма сброса: 0 — данные не установлены. 2 — жидкость, в — эмульсия, 7суспензия.
(компонентный состав отхода, сброса, а процентах)
обрэзованныйв результате
_____________________________________________________________________________________
(наименование технологическою процесса, а результате которого образовался отход, сброс,
или наименование процесса, в результате которого изделие (продукция) утратила потребительские свойства)
имеющий классопасностидля окружающей среды (I. II. III. IV. V):
__________________________________________________
обладающийопасными свойствами
_____________________________________________________________________________
(0 — данные не установлены; 1 — токсичность: 2 — взрывоопасность: 3 — пожаро
опасность: 4 — высокая реакционная способность: 5 — содержание возбудителей инфекционных болезней, установлены ком
бинации факторов (см п. 7); 99 — опасности нет)
Дополнительные сведения
______________________________________________________________________________________
(меры по предупреждению и ликвидации последствий возможных чрезвычайных ситуаций, свя
занных с данным опасным отходом (сбросом)
ФИО собственника отхода (индивидуального предпринимателя, владельца) или полное наименование юридичес
коголица
________________________________________________________________________________________________________
Сокращенное наименование юридическоголица:
_________________________________________________________________
ИНН:
_______________________________________
ОКАЮ :
_____________________________________________________________
ОКПО:
______________________________________
ОКОНХ:
_____________________________________________________________
ОКВЭД:
________________________________
Код признака отхода по Резолюции ОЭСР
________________________________
Адрес юридический:
______________________________________________________________________________________________
Адреспочтовый.
_________________________________________________________________________________________________
8