ГОСТ Р 53823—2010
Форма А.З — Акт о результатах типовых испытаний
Лист 1 Всего листов 1
УТВЕРЖДАЮ
должность руководителя предприятия-изготовителя
личная подписьинициалы, фамилия
М.П.Дата____________
АКТ Мг
____
о результатах типовых испытаний
N?от20г.
1 Испытанное изделие
наименование и чертежное обозначение, идентификационный
______
. изготовленное____________________________
номер изделия
2 Предприятие — изготовитель изделия
месяц и год изготовления
наименование и адрес
3 Цель испытаний: оценка эффективности и целесообразности предлагаемых изменений
внесенные изменения
4 Результаты испытаний ______________________________________________________
положительный или отрицательный результат в цепом:
при наличии отрицательных результатов их перечисляют
5 Заключение
соответствует (не соответствует) образец изделий требованиям программы испытаний:
подтверждена (не подтверждена) целесообразность внесения предлагаемых изменений в конструкцию,
в технологический процесс изтотовления
6 Акт составлен на основании Протокола типовых испытаний №_______20г.
Акт составил (должностное лицо):
должностьличная подписьинициалы, фамилия
Дата.
11