ГОСТ Р 53823—2010
Форма А.2 — Акт о результатах периодических испытаний
Лист t Всего листов 1
УТВЕРЖДАЮ
должность руководителя предприятия-изготовителя
личная подпись
инициалы, фамилия
М.П.
Дата
АКТ N*
____
о результатах периодических испытаний
№
__
от
_____
20
___
г.
1 Испытанное изделие
наименование и чертежное обозначение, идентификационный
номер изделия
2 Предприятие — изготовитель изделия
наименование и адрес
3 Результаты испытаний.
положительный или отрицательный результат а целом; при отрицательном
результате перечисляют выявленные дефекты или приводят ссылки на перечень дефектов
4 Заключение
выдержали или ив выдержали изделия периодические испытания
Данные результаты периодических испытаний распространяются на продукцию.
выпускаемую до ___________________
месяц, год
5 Акт составлен на основании Протокола периодических испытаний К»
______
от «___ ®.20г.
Акт составил (должностное лицо):
должностьличная подписьинициалы, фамилия
Дата.
10