ГОСТ Р 53821—2010
Форма А.З — Акт о результатах типовых испытаний
Л
ист 1 Всего листов 1
УТВЕРЖДАЮ
должность руководителя предприятия-изготовителя
личная подписьинициалы, фамилия
АКТ N?_______
о результатах типовых испытаний
М П.Дата
№
от
20
г.
1 Испытанное изделие
наименование и чертежное обозначение идентификационный
номер изделия
2 Предприятие — изготовитель изделия
.изготовленное
________________________________
месяц и год изготовления
наименование и адрес
3 Цель испытаний, оценка эффективности и целесообразности предлагаемых изменений
внесенные изменения
4 Результаты испытаний
______________________________________________________________________
положительный или отрицательный результат в целом
при наличии отрицательных результатов их перечисляют
5 Заключение
соответствует (не соответствует) образец изделий требованиям программы испытаний:
подтверждена (не подтверждена) целесообразностьвнесения предлагаемых изменений вконструкцию,
в технологический процесс изготовления
6 Акт составлен на основании Протокола типовых испытаний №
от к
»
____
____
20г.
Акт составил (должностное лицо):
должностьличная подписьинициалы, фамилия
Дата.
13