ГОСТ Р 53807—2010
Форма А.2 — Акт о результатах периодических испытаний
Лист 1 Всего листов 1
УТВЕРЖДАЮ
должность руководителя предприятия-изготовителя
личная подпись
инициалы, фамилия
М.П.
Дата _________________
АКТ N?
______
о результатах периодических испытаний
№от
20г.
1 Испытанное изделие
наименование и чертежное обозначение, идентификационный
номер изделия
3 Результаты испытаний______________
2 Предприятие — изготовитель изделия
наименование и адрес
положительный или отрицательный результат в целом; при отрицательном
результате перечисляют выявленные дефекты или приводят ссылки на перечень дефектов
4 Заключение___________________________________________________________________________
выдержали или не выдержали изделия периодические испытания
5 Акт составлен на основании Протокола периодических испытаний № ______________
от «
____
» __________________ 20_____г.
Данные результаты периодических испытаний распространяются на продукцию, выпускаемую до_
месяц, год
Акт составил (должностное лицо):
личная подписьииициапы. фамилия
Дата_
12