ГОСТ Р 53825—2010
Форма А.З — Акт о результатах типовых испытаний
Лист 1 Всего листов 1
УТВЕРЖДАЮ
должность руководителя предприятия-изготовителя
М Д
личная подпись
инициала, фамилия
Дата______________
АКТ Ns
____
о результатах типовых испытаний
Nsот
__
20г.
1 Испытанное изделие
наименование и чертежное обозначение, идентификационный
. изготовленное_____________________________
номер изделия
2 Предприятие — изготовитель изделия
месяц и тод изготовления
наименование и адрес
3 Цель испытаний: оценка эффективности и целесообразности предлагаемых изменений __
внесенные изменения
4 Результаты испытаний
положительный или отрицательный результат а целом:
при наличии отрицательных результатов их перечисляют
5 Заключение_______________________________________________________________________________________
соответствует (не соответствует) образец изделий требованиям программы испытаний, подтверждена
(не подтверждена) целесообразность внесения предлагаемых изменений а конструкцию, в технологический
процесс изготовления
6 Акт составлен на основании Протокола типовых испытаний
№
___________
от «____ »
__________
20
____
г.
Акт составил (должностное лицо):
должностьличная подписьинициалы, фамилия
Дата
12