ГОСТ Р 53825—2010
Форма А.2 — Акт о результатах периодических испытаний
Лист 1 Всего листов 1
УТВЕРЖДАЮ
должность руководителя предприятия-изготовителя
личная подпись
инициалы, фамилия
М.П.
Дата_________________
АКТ №
____
о результатах периодических испытаний
N?
____
от
_____
20г.
1 Испытанное изделие_______________________________________________________________
наименование и чертежное обозначение, идентификационный
номер изделия
2 П редприятие — изготовитель изделия
наименование и адрес
3 Р езультаты испы таний _______
положительный или отрицательный результат в целом;
при отрицательном результате перечисляют выявленные дефекты или приводят ссылки на перечень дефектов
4 Заключение
выдержали или не выдержали изделия периодические испытания
5 Акт составлен на основании Протокола периодических испытаний №______________
от к
____
»
_______________20____г.
Данные результаты периодических испытаний распространяются на продукцию, выпускаемую д о __________
месяц, год
Акт составил (должностное лицо):
должностьличная подписьинициалы, фамилия
Дата
____
11