ГОСТ Р 53829—2010
Форма А.2 — Акт о результатах периодических испытаний
Л
ист 1 Всего листов 1
УТВЕРЖДАЮ
должность руководителя предприятия-изготовителя
личная подписьинициалы, фамилия
М.П.Дата
АКТ N!
_____
о результатах периодических испытаний
N?
_____
от
_
_
_
_
_
_
_
20г.
1 Испытанное изделие
наименование и чертежное обозначение, идентификационный
номер изделия
2 Предприятие — изготовитель изделия
наименование и адрес
3 Результаты испытаний
положительный или отрицательный результат в цепом.
при отрицательном результате перечисляет выявленные дефекты или приводят ссылки на перечень дефектов
4 Заключение
___________________________________________________________________________________________________
выдержали или не выдержали изделия периодические испытания
5 Актсоставлен на основании Протокола периодических испытаний Ne___________ от «
_____
в
______________
20__ г.
Данные результаты периодических испытаний распространяются на продукцию.
выпускаемую до
_____________________
месяц, год
Акт составил (должностное лицо):
должностьличная подписьинициалы, фамилия
Дата,
12