ГОСТ Р 53809—2010
Форма А.З — Акт о результатах типовых испытаний
Лист 1 Всего листов 1
УТВЕРЖДАЮ
должность руководителя предприятия-изготовителя
личная подпись
инициалы, фамилия
М.П.
Дата________________________
АКТ N*
____
о результатах типовых испытаний
№от_20г.
номер изделия
2 Предприятие — изготовитель изделия.
1 Испытанное изделие
наименование ичертежноеобозначение, идентификационный
, изготовленное ___________________________________
месяц и год изготовления
наименование и адрес
3 Цель испытаний: оценка эффективности и целесообразности предлагаемых изменений _
внесенные изменения
4 Результаты испытаний
положительный или отрицательный результат в целом;
при наличии отрицательных результатов их перечисляют
5 Заключение
соответствует (не соответствует) образец изделий требованиям программы испытаний;
подтверждена (не подтверждена) целесообразностьвнесения предлагаемых изменений в конструкцию,
в технологический процесс изготовления
6 Акт составлен на основании Протокола типовых испытаний N?
от
а
____
* ______________ 2 0
____
г.
Акт составил (должностное лицо):
должностьличная подписьинициалы, фамилия
Дата___________
12