ГОСТ Р 53809—2010
Форма А.2 — Акт о результатах периодических испытаний
Лист 1 Всего листов 1
УТВЕРЖДАЮ
должность руководителя продприятия изготовителя
личная подписьинициалы, фамилия
М.П.Дата
АКТ №
____
о результатах периодических испытаний
№от20г.
1 Испытанное изделие
наименование ичертежное обозначение, идентификационный
номер изделия
2 Предприятие — изготовитель изделия,
наименование иадрес
3 Результаты испытаний
_________
положительный или отрицательный результат в целом:
при отрицательном результате перечисляют выявленныедефекты или приводят ссыпки на перечень дефектов
Л
Заключение___________________________________________________________________________________________
выдержали или не выдержали изделия периодические испытания
5 Акт составлен на основании Протокола периодических испытаний № ____________________________________
от «
____
а
________________
2 0
______
г.
Данные результаты периодических испытаний распространяются на продукцию, выпускаемую д о ___________
месяц, год
Акт составил (должностное лицо).
должностьличная подписьинициалы, фамилия
Дата
_____________
11