ГОСТ Р 53811—2010
Форма А.З — Акт о результатах типовых испытаний
Лист 1 Всего листов 1
УТВЕРЖДАЮ
должность руководителя предприятия-изготовителя
М .П .Д ата
АКТ №
_____
о результатах типовых испытаний
личная подписьинициалы, фамилия
№
от20г.
1 Испытанное изделие
наименование и чертежное обозначение, идентификационный
номер изделия
2 Предприятие — изготовитель изделия
, изготовленное___________________________
месяц и год изготовления
наименование и адрес
3 Цель испытаний: оценка эффективности и целесообразности предлагаемых изменений
внесенные изменения
4 Результаты испытаний___________________________________________________________
положительный или отрицательный результат в целом.
при наличии отрицательных результатов их перечисляют
5 Заключение
соответствует (не соответствует) образец изделий требованиям программы испытаний:
подтверждена (не подтверждена) целесообразность внесения предлагаемых изменений в конструкцию,
в технологический процесс изготовления
6 Акт составлен на основании Протокола типовых испытаний №
о т«
»
20г.
Акт составил (должностное лицо):
должностьличная подписьинициалы, фамилия
Дата_
12