ГОСТ Р 53811—2010
Форма А.2 — Акто результатах периодических испытаний
Лист 1 всего листов 1
УТВЕРЖДАЮ
должность руководителя предприятия-изготовителя
личная подпись
инициалы, фамилия
М.Л.
Дата_______________________
АКТ N9
______
о результатах периодических испытаний
№от
20г.
1 Испытанное изделие
наименование и чертежное обозначение, идентификационный
номер изделия
2 Предприятие — изготовитель изделия
наименование и адрес
3 Результаты испытаний______________
положительный или отрицательный результат в целой;
при отрицательном результате перечисляют выявленные дефекты или приводят ссылки на перечень дефектов
4 Заключение___________________________________________________________________________________
выдержали или не выдержали изделия периодические испытания
5 Акт составлен на основании Протокола периодических испытаний №_______________
от «
_____
»_______________20____ г.
Данные результаты периодических испытаний распространяются на продукцию, выпускаемуюдо_________
месяц, год
Акт составил (должностное лицо):
должностьличная подписьинициалы, фамилия
Дата.
11