ГОСТ Р 53827—2010
Форма А.З — Акт о результатах периодических испытаний
Лист 1 Всего листов 1
УТВЕРЖДАЮ
должность руководителя предприятия-изготовителя
личная подпись
инициалы, фамилия
М.П.
Дата_______________
АКТ N9
____
о результатах периодических испытаний
N?
____
от _ _ _ _ _ _ _ 20г.
1 Испытанное изделие
наименование и чертежное обозначение, идентификационный номер
изделия
2 Предприятие—изготовитель изделия
наименование и адрес
3 Результаты испытаний
положительный или отрицательный результат в целом, при отрицательном
результате перечисляют выявленные дефекты или привадят ссылки на перечень дефектов
4 Заключение
выдержали или не выдержали изделия периодичесхие испытания
5 Акт составлен на основании Протокола периодических испытаний № _________________
от «
____
» _______________20____ г.
Данные результаты периодических испытаний распространяются на продукцию, выпускаемую до
месяц, год
Акт составил (должностное лицо):
должностьличная подписьинициалы, фамилия
Дата
14