Заявление об абандоне

В _____________________________________
(наименование страховщика)

адрес: _______________________________,
телефон ______________ факс ___________
электронная почта: ____________________

Вариант: от ___________________________
(фамилия, имя, отчество
гражданина - страхователя
или выгодоприобретателя)

адрес: _______________________________,
телефон _____________ факс ____________
электронная почта: ____________________

ЗАЯВЛЕНИЕ об абандоне
На  основании  подпункта  ___  части  1  статьи  278  Кодекса торгового
мореплавания  Российской  Федерации  заявляю  об  отказе  от  своих прав на
застрахованное  судно  и  (или)  имущество (абандон) в пользу страховщика и
требую   выплаты   мне   всей  страховой  суммы  по  договору  (полису)  от
"___"_________ ____ г. N ___ в связи с ___________________________________.
(обстоятельства, доказательства)

Возмещения по страховому случаю от третьих лиц страхователь или выгодоприобретатель не получал.

Приложения на ____ листах:
а) документы, подтверждающие страховой случай.
(При необходимости: б) доверенность.)

"___"__________ ____ г.  1

Страхователь (или выгодоприобретатель): _______________     _______________
(М.П.)


1 С учетом ч. 1 ст. 279 Кодекса торгового мореплавания Российской Федерации.



Источник - Кабанов О.М.