Заявление о согласии другого родителя, имеющего иное гражданство, на приобретение ребенком гражданства российской федерации

Заявление
о согласии родителя, имеющего иностранное гражданство,
на приобретение ребенком гражданства Российской Федерации

___________________________________________________________
(место, дата прописью совершения заявления)

Я, гражданин(ка) ______________________________________________________
(название государства)
__________________________________________________________________________,
(Ф.И.О., дата, место рождения)
проживающий(ая) по адресу: _______________________________________________,
паспорт (или иной документ, удостоверяющий личность): _____ номер ________,
выдан "__"___________ ____ г. ____________________________________________,
(название выдавшего органа)
являющийся(аяся) отцом (матерью) __________________________________________
__________________________________________________________________________,
(фамилия, имя (при наличии - отчество), дата, место рождения)

проживающего по адресу: __________________________________________________,
свидетельство о рождении (или иной документ удостоверяющий личность): _____
номер _________, выдан ___________________________ "__"___________ ____ г.,
(название выдавшего органа)
в  порядке  абз.  7  п.  19   Положения  о  порядке  рассмотрения  вопросов
гражданства  Российской  Федерации,   утвержденного  Указом  Президента  от
14.11.2002  N 1325,  п. "а" ч. 6 ст. 14  Федерального закона  от 31.05.2002
N  62-ФЗ  "О гражданстве  Российской  Федерации",  заявляю  о  согласии  на
приобретение моим ребенком гражданства Российской Федерации.
Вторым родителем является гражданка(ин) Российской Федерации __________
__________________________________________________________________________,
(Ф.И.О., дата, место рождения)

проживающая(ий) по адресу: _______________________________________________,
паспорт (или иной документ, удостоверяющий личность): _____ номер ________,
выдан "__"___________ ____ г. ____________________________________________.
(название выдавшего органа)

Гражданин(ка) ________________________________________________________.
(Ф.И.О., дата, место рождения)

Личность  заявителя  установлена,   дееспособность  проверена,  подпись
заверяю:

Нотариус _____________________________________________________________.
(Ф.И.О., наименование нотариальной конторы,
N, дата выдачи лицензии)

Зарегистрировано в реестре за N __________________.
Взыскано по тарифу: _____ (_______________) рублей.
Подпись: __________________________________________
(подпись)

М.П.