Заявление о согласии женщины на медицинское вмешательство, связанное с ее суррогатным материнством

_____________________________________ (наименование медицинской организации или Ф.И.О. медицинского работника) адрес: ______________________________
от __________________________________ (Ф.И.О.) адрес: _____________________________, телефон: __________, факс: _________, адрес эл. почты: ____________________

Заявление о согласии женщины на медицинское вмешательство, связанное с ее суррогатным материнством
Я _____________________________________________________________________
(Ф.И.О.)
____ года рождения, проживающая по адресу: _______________________________,
находясь на лечении (обследовании) в отделении ___________________________,
(название отделения,
номер палаты)
а также  на  основании  п. 10  ст. 55  Федерального  закона  от  21.11.2011
N 323-ФЗ  "Об основах  охраны  здоровья  граждан  в  Российской  Федерации"
заявляю  о согласии  на медицинское вмешательство,  связанное с предстоящим
моим  суррогатным  материнством  в соответствии  с  разд.  7  Инструкции по
применению методов вспомогательных репродуктивных технологий,  утвержденной
Приказом Минздрава РФ  от  26.02.2003  N  67  "О применении вспомогательных
репродуктивных технологий (ВРТ) в терапии женского и мужского бесплодия".
- Мне разъяснено и я осознаю, что во время моего суррогатного материнства и иного медицинского вмешательства могут возникнуть непредвиденные обстоятельства и осложнения. В таком случае я согласна на то, что ход медицинского вмешательства может быть изменен врачами по их усмотрению.
- Я предупреждена о факторах риска и понимаю, что применение вспомогательных репродуктивных технологий и медицинское вмешательство сопряжены с риском потери крови, возможностью инфекционных осложнений, нарушений со стороны сердечно-сосудистой и других систем жизнедеятельности организма, непреднамеренного причинения вреда здоровью и даже неблагоприятного исхода.
- Я предупреждена, что в ряде случаев могут потребоваться повторные применения вспомогательных репродуктивных технологий и медицинского вмешательства, в т.ч. в связи с возможными осложнениями, и даю свое согласие на это.
- Я поставила в известность врача обо всех проблемах, связанных со здоровьем, в том числе об аллергических проявлениях или индивидуальной непереносимости лекарственных препаратов, обо всех перенесенных мною (представляемым) и известных мне травмах, операциях, заболеваниях, в т.ч. носительстве ВИЧ-инфекции, вирусных гепатитах, туберкулезе, инфекциях, передаваемых половым путем, об экологических и производственных факторах физической, химической или биологической природы, воздействующих на меня (представляемого) во время жизнедеятельности, принимаемых лекарственных средствах, проводившихся ранее переливаниях крови и ее компонентов. Сообщила правдивые сведения о наследственности, а также об употреблении алкоголя, наркотических и токсических средств.
- Я знаю, что во время применения вспомогательных репродуктивных технологий и медицинского вмешательства возможна потеря крови и _____________________, даю согласие на переливание донорской или ауто (собственной) крови и ее компонентов.
- Я _______________ согласна на запись хода применения вспомогательных репродуктивных технологий и медицинского вмешательства на информационные носители и демонстрацию лицам с медицинским образованием исключительно в медицинских, научных или обучающих целях с учетом сохранения врачебной тайны.
- Мне была предоставлена возможность задать вопросы о степени риска и пользе применения вспомогательных репродуктивных технологий, в т.ч. переливаний донорской или ауто (собственной) крови и/или ее компонентов, и врач дал понятные мне исчерпывающие ответы.
- Дополнительная информация:
________________________________________________________________
_______________________________________________________________.

"__"___________ ____ г.

_______________________
(подпись пациентки)

Расписалась в моем присутствии:

Врач
___________ ___________________________________
(подпись)       (Должность, И.О. Фамилия)