Заявление о согласии законного представителя на участие лица с психическим заболеванием в клиническом исследовании лекарственного препарата для медицинского применения

__________________________________________
(наименование медицинской организации,
которая проводит клиническое исследование
лекарственного препарата
для медицинского применения)
адрес: ___________________________________

от _______________________________________
(Ф.И.О. представителя лица
с психическим заболеванием)
адрес: __________________________________,
телефон: ____________, факс: ____________,
адрес электронной почты: _________________

ЗАЯВЛЕНИЕ
о согласии законного представителя
на участие лица с психическим заболеванием
в клиническом исследовании лекарственного
препарата для медицинского применения

Я, ________________, являюсь законным представителем _________________,
(Ф.И.О. законного                  (Ф.И.О., дата рождения, паспортные
представителя)                         данные недееспособного лица)
страдающего психическим заболеванием - ____________________________________
и признанного недееспособным решением ________________________________ суда
от "___"__________ ____ г., что подтверждается ___________________________.
В соответствии с ч. 7 ст. 43 Федерального закона  от 12.04.2010 N 61-ФЗ
"Об  обращении  лекарственных  средств"  заявляю  о  согласии  на   участие
в качестве пациента ____________________________ в клиническом исследовании
(Ф.И.О. недееспособного лица)
лекарственного препарата ___________________ для медицинского исследования,
предназначенного для лечения психических заболеваний.

Приложения:
1. Копия судебного решения о недееспособности лица.
2. Документы, подтверждающие полномочия законного представителя.

"___"_________ ____ г.

___________________
(подпись)