Образец заявления о предоставлении лицензии на осуществление деятельности в области оказания услуг связи
Приложение N 2 к Административному регламенту предоставления Федеральной службой по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций государственной услуги по осуществлению лицензирования деятельности в области оказания услуг связи
ОБРАЗЕЦ ЗАЯВЛЕНИЯ О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ЛИЦЕНЗИИ НА ОСУЩЕСТВЛЕНИЕ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ В ОБЛАСТИ ОКАЗАНИЯ УСЛУГ СВЯЗИ
ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении лицензии на осуществление
деятельности в области оказания услуг связи
1. Соискатель
лицензии: ________________________________________________
(наименование, организационно-правовая форма
юридического лица в соответствии
с учредительными документами или Ф.И.О.
индивидуального предпринимателя, данные
документа, удостоверяющего личность
(для индивидуального предпринимателя))
Место нахождения: _________________________________________________________
(место нахождения (жительства) юридического лица
(индивидуального предпринимателя))
Почтовый адрес 1 : _______________________________________________________
(адрес для переписки)
Банковские
реквизиты: ________________________________________________________________
ИНН 1 : _______________________
Телефон 1 : ______________________ Факс 1 : __________________
2. Наименование услуги связи: _____________________________________________
3. Территория, на которой будет
оказываться услуга связи и создаваться
сеть связи: _______________________________________________________________
4. Категория сети связи: __________________________________________________
5. Срок, в течение которого соискатель лицензии
намерен осуществлять деятельность в области
оказания услуг связи: _____________________________________________________
За представление в лицензирующий орган недостоверных или искаженных
сведений соискатель лицензии несет ответственность в соответствии с
законодательством Российской Федерации.
_ Я ознакомлен (ознакомлена) с порядком подачи заявления в электронном
виде.
_ Я подтверждаю свое согласие на передачу информации в электронной
форме заявления (в том числе персональных данных) по открытым каналам связи
сети Интернет.
Соискатель Подпись соискателя и печать
(должность, Ф.И.О. полностью)
_____________________________ ________________________________
МП
1 Сведения предоставляются по желанию заявителя.
Источник - Приказ Минкомсвязи России от 27.12.2011 № 357