Приложение N 3

к Административному регламенту

по лицензированию деятельности

по проведению экспертизы

промышленной безопасности

ОБРАЗЕЦ ЗАЯВЛЕНИЯ

┌───────────────────┐

│ Бланк организации │        Федеральная служба по экологическому,

│соискателя лицензии│        технологическому и атомному надзору

└───────────────────┘

               ЗАЯВЛЕНИЕ О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ЛИЦЕНЗИИ

    Прошу предоставить лицензию (продлить, переоформить лицензию N

от ____) на осуществление ________________________________________

(наименование  лицензируемого  вида    деятельности  с   указанием

критериев отнесения деятельности к лицензируемой и видов надзора)

Заявитель ________________________________________________________

(для  юридического  лица  -  полное и (в случае,   если   имеется)

сокращенное  наименование,  в  том числе фирменное наименование, и

организационно-правовая форма юридического лица)

Реквизиты ________________________________________________________

(для  юридического  лица - место его нахождения, адреса   мест   и

названия объектов осуществления лицензируемого вида деятельности)

Телефон ______________________     Факс ___________________

Данные о регистрации _____________________________________________

(государственный   регистрационный  номер  записи    о    создании

юридического   лица   и  данные  документа,  подтверждающего  факт

внесения  сведений  о  юридическом  лице  в Единый государственный

реестр юридических лиц)

Идентификационный номер налогоплательщика

и данные документа о постановке соискателя

лицензии на учет в налоговом органе ______________________________

Достоверность представленных документов гарантирую.

Приложение: документы по прилагаемой описи на ____ листах.

"__" _______________ 200_ г.

____________________________      ________________________________

         (подпись)                (должность и Ф.И.О. руководителя

                                           организации)