karta
Код формы по ОКУД ___________
Код учреждения по ОКПО ______
Министерство здравоохранения Медицинская документация
СССР Форма N 081-1/у
Утверждена Минздравом СССР
____________________________ 04.10.80 г. N 1030
наименование учреждения
КАРТА
антибактериального лечения (к медицинской карте)
больного туберкулезом _______________
код
Карта ведется лечащим врачом диспансера и хранится в
медицинской карте туббольного. При направлении на стационарное
лечение пересылается вместе с выпиской из медкарты туббольного в
стационар (санаторий), где ее продолжает вести лечащий врач
стационара (санатория). При выписке больного возвращается в
диспансер, под наблюдением которого находится больной.
В случае перехода больного под наблюдение в другое учреждение,
пересылается последнему.
Карта рассчитана на 3 года - вверху каждой страницы
вписывается код и название курса лечения (первый, второй,
повторный - профилактический).
В клетках отмечается за каждый месяц суточная доза препарата и
число дней лечения. В первой части указывается по каждому
препарату побочные явления, если они имели место, даты и
результаты определения резистентности микобактерий.
В правом нижнем углу вписываются результаты лечения: на 3-й
странице - к концу первого года лечения, на последующих страницах
- к концу календарного года.
Фамилия, имя, отчество ___________________________________________
_____________________ Дата рождения ______________________________
Диагноз, группа диспансерного учета ______________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Дата начала лечения "....." ___________________________ 19.... г.
Дата окончания первого курса "....." __________________ 19.... г.
__________________________________________________________________
(выписываются даты начала и окончания
__________________________________________________________________
повторных курсов лечения)
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А5
Стр. 2 ф. N 081-1/у
┌──────────────────────────────────┬──────────────────────────────
│ Год │ Курс
├──────────────────────────────────┼──────────────────────────────
│ │ Календарные
│ Название препарата ├────┬────┬────┬────┬────┬─────
│ │ I│ II │ III│ IV│ V │ VI
├──────────────────────────────────┼────┼────┼────┼────┼────┼─────
│I ряда: │ │ │ │ │ │
│ суточная доза │ │ │ │ │ │
│Тубазид ──────────────────┼────┼────┼────┼────┼────┼─────
│ число дней лечения│ │ │ │ │ │
├──────────────────────────────────┼────┼────┼────┼────┼────┼─────
│ суточная доза │ │ │ │ │ │
│Фтивазид ──────────────────┼────┼────┼────┼────┼────┼─────
│ число дней лечения│ │ │ │ │ │
├──────────────────────────────────┼────┼────┼────┼────┼────┼─────
│ суточная доза │ │ │ │ │ │
│ ──────────────────┼────┼────┼────┼────┼────┼─────
│ число дней лечения│ │ │ │ │ │
├──────────────────────────────────┼────┼────┼────┼────┼────┼─────
│ суточная доза │ │ │ │ │ │
│ ──────────────────┼────┼────┼────┼────┼────┼─────
│ число дней лечения│ │ │ │ │ │
├──────────────────────────────────┼────┼────┼────┼────┼────┼─────
│ суточная доза │ │ │ │ │ │
│Стрептомицин ──────────────────┼────┼────┼────┼────┼────┼─────
│ число дней лечения│ │ │ │ │ │
├──────────────────────────────────┼────┼────┼────┼────┼────┼─────
│ суточная доза │ │ │ │ │ │
│ПАСК ──────────────────┼────┼────┼────┼────┼────┼─────
│ число дней лечения│ │ │ │ │ │
├──────────────────────────────────┼────┼────┼────┼────┼────┼─────
│II ряда: суточная доза │ │ │ │ │ │
│Этоксид ──────────────────┼────┼────┼────┼────┼────┼─────
│ число дней лечения│ │ │ │ │ │
├──────────────────────────────────┼────┼────┼────┼────┼────┼─────
│ суточная доза │ │ │ │ │ │
│Циклосерин ──────────────────┼────┼────┼────┼────┼────┼─────
│ число дней лечения│ │ │ │ │ │
├──────────────────────────────────┼────┼────┼────┼────┼────┼─────
│Этнонамид суточная доза │ │ │ │ │ │
│ ──────────────────┼────┼────┼────┼────┼────┼─────
│ число дней лечения│ │ │ │ │ │
├──────────────────────────────────┼────┼────┼────┼────┼────┼─────
│ суточная доза │ │ │ │ │ │
│ ──────────────────┼────┼────┼────┼────┼────┼─────
│ число дней лечения│ │ │ │ │ │
├──────────────────────────────────┼────┼────┼────┼────┼────┼─────
│ суточная доза │ │ │ │ │ │
│ ──────────────────┼────┼────┼────┼────┼────┼─────
│ число дней лечения│ │ │ │ │ │
├──────────────────────────────────┼────┴────┴────┴────┴────┴─────
│Название учреждения, проводившего │
│лечение │
└──────────────────────────────────┴──────────────────────────────
(вписывается в клеточки, соответствующие месяцам лечения в каждом
данном учреждении) _______________________________________________
Дополнительные мероприятия (операция, какая, ИП - вписать, указать
дату)
Стр. 3 ф. N 081-1/у
──────────────────────────────┬────────────────┬─────────────────┐
лечения │ │ │
──────────────────────────────┤Побочные явления│Полная неперено- │
месяцы │ (какие, дата) │симость препарата│
─────┬────┬────┬────┬────┬────┤ │ (дата) │
VII │VIII│ IX │ X │ XI │XII │ │ │
─────┼────┼────┼────┼────┼────┼────────────────┼─────────────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │
─────┼────┼────┼────┼────┼────┼────────────────┼─────────────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │
─────┼────┼────┼────┼────┼────┼────────────────┼─────────────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │
─────┼────┼────┼────┼────┼────┼────────────────┼─────────────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │
─────┼────┼────┼────┼────┼────┼────────────────┼─────────────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │
─────┼────┼────┼────┼────┼────┼────────────────┼─────────────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │
─────┼────┼────┼────┼────┼────┼────────────────┼─────────────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │
─────┼────┼────┼────┼────┼────┼────────────────┼─────────────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │
─────┼────┼────┼────┼────┼────┼────────────────┼─────────────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │
─────┼────┼────┼────┼────┼────┼────────────────┼─────────────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │
─────┼────┼────┼────┼────┼────┼────────────────┼─────────────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │
─────┼────┼────┼────┼────┼────┼────────────────┼─────────────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │
─────┼────┼────┼────┼────┼────┼────────────────┼─────────────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │
─────┼────┼────┼────┼────┼────┼────────────────┼─────────────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │
─────┼────┼────┼────┼────┼────┼────────────────┼─────────────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │
─────┼────┼────┼────┼────┼────┼────────────────┼─────────────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │
─────┼────┼────┼────┼────┼────┼────────────────┼─────────────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │
─────┼────┼────┼────┼────┼────┼────────────────┼─────────────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │
─────┼────┼────┼────┼────┼────┼────────────────┼─────────────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │
─────┼────┼────┼────┼────┼────┼────────────────┼─────────────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │
─────┼────┼────┼────┼────┼────┼────────────────┼─────────────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │
─────┼────┼────┼────┼────┼────┼────────────────┼─────────────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │
─────┴────┴────┴────┴────┴────┴────────────────┴─────────────────┘
Определение резистентности
микобактерий (дата, препа-
рат, результат в гамма/мм)
|
Результат лечения (1-го года лечения)
|
БК + -
|
Каверна + -
|
в начале
лечения
|
на конец
1-го года
|
в начале
лечения
|
на конец
1-го года
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Стр. 4 ф. N 081-1/у
┌──────────────────────────────────┬──────────────────────────────
│ Год │ Курс
├──────────────────────────────────┼──────────────────────────────
│ │ Календарные
│ Название препарата ├────┬────┬────┬────┬────┬─────
│ │ I│ II │ III│ IV│ V │ VI
├──────────────────────────────────┼────┼────┼────┼────┼────┼─────
│I ряда: │ │ │ │ │ │
│ суточная доза │ │ │ │ │ │
│Тубазид ──────────────────┼────┼────┼────┼────┼────┼─────
│ число дней лечения│ │ │ │ │ │
├──────────────────────────────────┼────┼────┼────┼────┼────┼─────
│ суточная доза │ │ │ │ │ │
│Фтивазид ──────────────────┼────┼────┼────┼────┼────┼─────
│ число дней лечения│ │ │ │ │ │
├──────────────────────────────────┼────┼────┼────┼────┼────┼─────
│ суточная доза │ │ │ │ │ │
│ ──────────────────┼────┼────┼────┼────┼────┼─────
│ число дней лечения│ │ │ │ │ │
├──────────────────────────────────┼────┼────┼────┼────┼────┼─────
│ суточная доза │ │ │ │ │ │
│ ──────────────────┼────┼────┼────┼────┼────┼─────
│ число дней лечения│ │ │ │ │ │
├──────────────────────────────────┼────┼────┼────┼────┼────┼─────
│ суточная доза │ │ │ │ │ │
│Стрептомицин ──────────────────┼────┼────┼────┼────┼────┼─────
│ число дней лечения│ │ │ │ │ │
├──────────────────────────────────┼────┼────┼────┼────┼────┼─────
│ суточная доза │ │ │ │ │ │
│ПАСК ──────────────────┼────┼────┼────┼────┼────┼─────
│ число дней лечения│ │ │ │ │ │
├──────────────────────────────────┼────┼────┼────┼────┼────┼─────
│II ряда: суточная доза │ │ │ │ │ │
│Этоксид ──────────────────┼────┼────┼────┼────┼────┼─────
│ число дней лечения│ │ │ │ │ │
├──────────────────────────────────┼────┼────┼────┼────┼────┼─────
│ суточная доза │ │ │ │ │ │
│Циклосерин ──────────────────┼────┼────┼────┼────┼────┼─────
│ число дней лечения│ │ │ │ │ │
├──────────────────────────────────┼────┼────┼────┼────┼────┼─────
│Этнонамид суточная доза │ │ │ │ │ │
│ ──────────────────┼────┼────┼────┼────┼────┼─────
│ число дней лечения│ │ │ │ │ │
├──────────────────────────────────┼────┼────┼────┼────┼────┼─────
│ суточная доза │ │ │ │ │ │
│ ──────────────────┼────┼────┼────┼────┼────┼─────
│ число дней лечения│ │ │ │ │ │
├──────────────────────────────────┼────┼────┼────┼────┼────┼─────
│ суточная доза │ │ │ │ │ │
│ ──────────────────┼────┼────┼────┼────┼────┼─────
│ число дней лечения│ │ │ │ │ │
├──────────────────────────────────┼────┴────┴────┴────┴────┴─────
│Название учреждения, проводившего │
│лечение │
└──────────────────────────────────┴──────────────────────────────
(вписывается в клеточки, соответствующие месяцам лечения в каждом
данном учреждении) _______________________________________________
Дополнительные мероприятия (операция, какая, ИП - вписать, указать
дату)
Стр. 5 ф. N 081-1/у
──────────────────────────────┬────────────────┬─────────────────┐
лечения │ │ │
──────────────────────────────┤Побочные явления│Полная неперено- │
месяцы │ (какие, дата) │симость препарата│
─────┬────┬────┬────┬────┬────┤ │ (дата) │
VII │VIII│ IX │ X │ XI │XII │ │ │
─────┼────┼────┼────┼────┼────┼────────────────┼─────────────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │
─────┼────┼────┼────┼────┼────┼────────────────┼─────────────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │
─────┼────┼────┼────┼────┼────┼────────────────┼─────────────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │
─────┼────┼────┼────┼────┼────┼────────────────┼─────────────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │
─────┼────┼────┼────┼────┼────┼────────────────┼─────────────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │
─────┼────┼────┼────┼────┼────┼────────────────┼─────────────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │
─────┼────┼────┼────┼────┼────┼────────────────┼─────────────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │
─────┼────┼────┼────┼────┼────┼────────────────┼─────────────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │
─────┼────┼────┼────┼────┼────┼────────────────┼─────────────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │
─────┼────┼────┼────┼────┼────┼────────────────┼─────────────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │
─────┼────┼────┼────┼────┼────┼────────────────┼─────────────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │
─────┼────┼────┼────┼────┼────┼────────────────┼─────────────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │
─────┼────┼────┼────┼────┼────┼────────────────┼─────────────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │
─────┼────┼────┼────┼────┼────┼────────────────┼─────────────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │
─────┼────┼────┼────┼────┼────┼────────────────┼─────────────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │
─────┼────┼────┼────┼────┼────┼────────────────┼─────────────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │
─────┼────┼────┼────┼────┼────┼────────────────┼─────────────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │
─────┼────┼────┼────┼────┼────┼────────────────┼─────────────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │
─────┼────┼────┼────┼────┼────┼────────────────┼─────────────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │
─────┼────┼────┼────┼────┼────┼────────────────┼─────────────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │
─────┼────┼────┼────┼────┼────┼────────────────┼─────────────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │
─────┼────┼────┼────┼────┼────┼────────────────┼─────────────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │
─────┴────┴────┴────┴────┴────┴────────────────┴─────────────────┘
┌──────────────────────────┬─────────────────────────────────────┐
│ │ Результат лечения │
│Определение резистентности├──────────────────┬──────────────────┤
│микобактерий (дата, препа-│ БК + - │ Каверна + - │
│рат, результат в гамма/мм)├─────────┬────────├─────────┬────────┤
│ │на начало│на конец│на начало│на конец│
│ │ года │ года │ года │ года │
├──────────────────────────┼─────────┼────────┼─────────┼────────┤
├──────────────────────────┼─────────┼────────┼─────────┼────────┤
├──────────────────────────┼─────────┼────────┼─────────┼────────┤
├──────────────────────────┼─────────┼────────┼─────────┼────────┤
└──────────────────────────┴─────────┴────────┴─────────┴────────┘