karta
Приложение
к Положению о ЦВЛЭК ЭА
утв. Приказом Росавиакомоса
от 15.08.2003 No. 164
┌────────────┐
│ Место для │ (образец)
│фотокарточки│
└────────────┘
Печать ВЛЭК ЭА Протокол No. ___
(ЦВЛЭК ЭА) от "__"__________ 20__ г.
КАРТА
амбулаторного медицинского освидетельствования
авиационного персонала экспериментальной авиации
No. ____ <*>
"__"____________ 20__ г. освидетельствован
1. Фамилия, имя, отчество ____________________________________________
(полностью)
2. Год рождения _______ 3. Должность _________________________________
4. Место работы ______________________________________________________
5. Результаты обследования:___________________________________________
┌────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ Антропометрия │
├────────────────────────────┬───────────────────────────────────────┤
│Рост │ │
├────────────────────────────┼───────────────────────────────────────┤
│Вес │ │
├────────────────────────────┼───────────────────────────────────────┤
│Окружность груди: спокойно; │ │
│----------------------------│---------------------------------------│
│вдох; │ │
│----------------------------│---------------------------------------│
│выдох │ │
├────────────────────────────┼───────────────────────────────────────┤
│Спирометрия │ │
├────────────────────────────┼───────────────────────────────────────┤
│Динамометрия: - правая кисть│ │
│----------------------------│---------------------------------------│
│- левая кисть │ │
├────────────────────────────┴───────────────────────────────────────┤
│ Хирург │
├────────────────────────────┬───────────────────────────────────────┤
│Жалобы, анамнез │ │
├────────────────────────────┼───────────────────────────────────────┤
│Лимфатические узлы │ │
├────────────────────────────┼───────────────────────────────────────┤
│Костно-мышечная система │ │
├────────────────────────────┼───────────────────────────────────────┤
│Периферические сосуды │ │
├────────────────────────────┼───────────────────────────────────────┤
│Мочеполовая система │ │
├────────────────────────────┼───────────────────────────────────────┤
│Анус и прямая кишка │ │
├────────────────────────────┼───────────────────────────────────────┤
│Дополнительные исследования │ │
├────────────────────────────┼───────────────────────────────────────┤
│Диагноз │ │
├────────────────────────────┼───────────────────────────────────────┤
│Медицинское экспертное │По ст. ___ гр. __ _____________________│
│Заключение согласно ├───────────────────────────────────────┤
│ФАП ВЛЭ ЭА-2003 │По ст. ___ гр. __ _____________________│
├────────────────────────────┼───────────────────────────────────────┤
│Лечебно-оздоровительные │ │
│(реабилитационные) │ │
│рекомендации (подпись, │ │
│личная печать врача) │ │
└────────────────────────────┴───────────────────────────────────────┘
--------------------------------
<*> Номер Карты амбулаторного медицинского освидетельствования авиационного персонала ЭА соответствует порядковому номеру, под которым они зарегистрированы в Книге протоколов заседаний врачебно-летной экспертной комиссии.
┌────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ Терапевт │
├────────────────────────────┬───────────────────────────────────────┤
│Жалобы, анамнез │ │
├────────────────────────────┼───────────────────────────────────────┤
│Телосложение, питание │ │
├────────────────────────────┼───────────────────────────────────────┤
│Эндокринная система │ │
├────────────────────────────┼───────────────────────────────────────┤
│Сердечно-сосудистая система:│ │
│----------------------------│---------------------------------------│
│частота сердечных │ │
│сокращений; │ │
│----------------------------│---------------------------------------│
│Показатели артериального │ │
│давления; │ │
│----------------------------│---------------------------------------│
│данные электрокардиограммы │ │
├────────────────────────────┼───────────────────────────────────────┤
│Органы дыхания │ │
├────────────────────────────┼───────────────────────────────────────┤
│Органы пищеварения │ │
├────────────────────────────┼───────────────────────────────────────┤
│Почки │ │
├────────────────────────────┼───────────────────────────────────────┤
│Селезенка │ │
├────────────────────────────┼───────────────────────────────────────┤
│Дополнительные исследования │ │
├────────────────────────────┼───────────────────────────────────────┤
│Диагноз │ │
├────────────────────────────┼───────────────────────────────────────┤
│Медицинское экспертное │По ст. ___ гр. __ _____________________│
│Заключение согласно ├───────────────────────────────────────┤
│ФАП ВЛЭ ЭА-2003 │По ст. ___ гр. __ _____________________│
├────────────────────────────┼───────────────────────────────────────┤
│Лечебно-оздоровительные │ │
│(реабилитационные) │ │
│рекомендации (подпись, │ │
│личная печать врача) │ │
├────────────────────────────┴───────────────────────────────────────┤
│ Невролог │
├────────────────────────────┬───────────────────────────────────────┤
│Жалобы, анамнез │ │
├────────────────────────────┼───────────────────────────────────────┤
│Черепно-мозговые нервы │ │
├────────────────────────────┼───────────────────────────────────────┤
│Двигательная сфера │ │
├────────────────────────────┼───────────────────────────────────────┤
│Рефлексы │ │
├────────────────────────────┼───────────────────────────────────────┤
│Чувствительность │ │
├────────────────────────────┼───────────────────────────────────────┤
│Вегетативная нервная система│ │
├────────────────────────────┼───────────────────────────────────────┤
│Дополнительные исследования │ │
├────────────────────────────┼───────────────────────────────────────┤
│Диагноз │ │
├────────────────────────────┼───────────────────────────────────────┤
│Медицинское экспертное │По ст. ___ гр. __ _____________________│
│Заключение согласно ├───────────────────────────────────────┤
│ФАП ВЛЭ ЭА-2003 │По ст. ___ гр. __ _____________________│
├────────────────────────────┼───────────────────────────────────────┤
│Лечебно-оздоровительные │ │
│(реабилитационные) │ │
│рекомендации (подпись, │ │
│личная печать врача) │ │
├────────────────────────────┴───────────────────────────────────────┤
│ Офтальмолог │
├────────────────────────────┬───────────────────────────────────────┤
│Жалобы, анамнез │ │
├────────────────────────────┼──────────────────┬────────────────────┤
│ │ Правый глаз │ Левый глаз │
├────────────────────────────┼──────────────────┼────────────────────┤
│Острота зрения без коррекции│ │ │
├────────────────────────────┼──────────────────┼────────────────────┤
│Острота зрения с коррекцией │ │ │
├────────────────────────────┼──────────────────┼────────────────────┤
│Скиаскопия, рефракция │ │ │
├────────────────────────────┼──────────────────┼────────────────────┤
│Среды прозрачные, │ │ │
│с изменениями │ │ │
├────────────────────────────┼──────────────────┼────────────────────┤
│Глазное дно нормальное, с │ │ │
│изменениями │ │ │
├────────────────────────────┼──────────────────┼────────────────────┤
│Поля зрения нормальные, │ │ │
│суженные │ │ │
├────────────────────────────┼──────────────────┼────────────────────┤
│Угол косоглазия по Гиршбергу│ │ │
│(в градусах) │ │ │
├────────────────────────────┼──────────────────┼────────────────────┤
│Ближайшая точка ясного │ │ │
│зрения (в см) │ │ │
├────────────────────────────┼──────────────────┼────────────────────┤
│Зрачки равномерные, круглые,│ │ │
│с изменениями │ │ │
├────────────────────────────┼──────────────────┼────────────────────┤
│Реакция зрачков на свет │ │ │
│живая, с изменениями │ │ │
├────────────────────────────┼──────────────────┼────────────────────┤
│Веки нормальные, │ │ │
│с изменениями │ │ │
├────────────────────────────┼──────────────────┼────────────────────┤
│Слезные пути нормальные, │ │ │
│проходимы, с изменениями │ │ │
├────────────────────────────┼──────────────────┼────────────────────┤
│Цветоощущение нормальная │ │ │
│трихромазия, с изменениями │ │ │
├────────────────────────────┼──────────────────┼────────────────────┤
│Бинокулярное зрение │ │ │
├────────────────────────────┼──────────────────┼────────────────────┤
│Ближайшая точка конвергенции│ │ │
│(в см) │ │ │
├────────────────────────────┼──────────────────┼────────────────────┤
│Время темновой адаптации (в │ │ │
│сек.) │ │ │
├────────────────────────────┼──────────────────┴────────────────────┤
│Дополнительные исследования │ │
├────────────────────────────┼───────────────────────────────────────┤
│Диагноз │ │
├────────────────────────────┼───────────────────────────────────────┤
│Медицинское экспертное │По ст. ___ гр. __ _____________________│
│Заключение согласно ├───────────────────────────────────────┤
│ФАП ВЛЭ ЭА-2003 │По ст. ___ гр. __ _____________________│
├────────────────────────────┼───────────────────────────────────────┤
│Лечебно-оздоровительные │ │
│(реабилитационные) │ │
│рекомендации (подпись, │ │
│личная печать врача) │ │
├────────────────────────────┴───────────────────────────────────────┤
│ Оториноларинголог │
├────────────────────────────┬───────────────────────────────────────┤
│Жалобы │ │
├────────────────────────────┼───────────────────────────────────────┤
│Анамнез │ │
├────────────────────────────┼─────────────────┬─────────────────────┤
│ │ Справа │ Слева │
├────────────────────────────┼─────────────────┼─────────────────────┤
│Носовое дыхание │ │ │
├────────────────────────────┼─────────────────┼─────────────────────┤
│Обоняние │ │ │
├────────────────────────────┼─────────────────┼─────────────────────┤
│Острота слуха на шепотную │ │ │
│речь для слов басовой группы│ м │ м │
│в метрах = 6,0 │ │ │
├────────────────────────────┼─────────────────┴─────────────────────┤
│Функция вестибулярного │ │
│аппарата (НКУК, ПКУК) │ │
├────────────────────────────┼───────────────────────────────────────┤
│Дополнительные методы │ │
│исследования слуха │ │
├────────────────────────────┼───────────────────────────────────────┤
│Дополнительные исследования │ │
├────────────────────────────┼───────────────────────────────────────┤
│Диагноз │ │
├────────────────────────────┼───────────────────────────────────────┤
│Медицинское экспертное │По ст. ___ гр. __ _____________________│
│Заключение согласно ├───────────────────────────────────────┤
│ФАП ВЛЭ ЭА-2003 │По ст. ___ гр. __ _____________________│
├────────────────────────────┼───────────────────────────────────────┤
│Лечебно-оздоровительные │ │
│(реабилитационные) │ │
│рекомендации (подпись, │ │
│личная печать врача) │ │
├────────────────────────────┴───────────────────────────────────────┤
│ Стоматолог │
├────────────────────────────┬───────────────────────────────────────┤
│Жалобы, анамнез │ │
├────────────────────────────┼───────────────────────────────────────┤
│Прикус │ │
├────────────────────────────┼───────────────────────────────────────┤
│Слизистая полости рта │ │
├───────┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┼──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬─┬─┬─┬──────┤
│Зубы: │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│отсут- │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ствует │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│- О, │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│корень │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│- R, ├──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─┼─┼─┼──────┤
│кариес │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│- С, │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│пуль- │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│пит - │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│Р, пе- │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│рио- │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│донтит ├──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─┼─┼─┼──────┤
│- Pt, │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│плом- │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│биро- │18│17│16│15│14│13│12│11│21│22│23│24│25│26│27│28│ │ │ │ │
│ванный │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│- П, │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│пара- │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│донтоз ├──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─┼─┼─┼──────┤
│- А, │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│под- │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│виж- │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ность- │48│47│46│45│44│43│42│41│31│32│33│34│35│36│37│38│ │ │ │ │
│I, II, │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│III │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│(сте- ├──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─┼─┼─┼──────┤
│пень), │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│корон- │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ка - │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│К, иск.│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│зуб - И│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├───────┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┼──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴─┴─┴─┴──────┤
│Десны │ │
├────────────────────────────┼───────────────────────────────────────┤
│Дополнительные исследования │ │
├────────────────────────────┼───────────────────────────────────────┤
│Диагноз │ │
├────────────────────────────┼───────────────────────────────────────┤
│Лечебно-оздоровительные │ │
│(реабилитационные) │ │
│рекомендации (подпись, │ │
│личная печать врача) │ │
├────────────────────────────┴───────────────────────────────────────┤
│ Другие врачи-специалисты │
├────────────────────────────┬───────────────────────────────────────┤
│Врач - │ │
├────────────────────────────┼───────────────────────────────────────┤
│Жалобы, анамнез, результаты │ │
│обследования │ │
├────────────────────────────┼───────────────────────────────────────┤
│Диагноз │ │
├────────────────────────────┼───────────────────────────────────────┤
│Лечебно-оздоровительные │ │
│(реабилитационные) │ │
│рекомендации (подпись, │ │
│личная печать врача) │ │
└────────────────────────────┴───────────────────────────────────────┘
6. Заключительный диагноз _______________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
7. Окончательное медицинское экспертное заключение ВЛЭК ЭА (ЦВЛЭК
ЭА): по статье __ графе __ Требований (приложение No. 3 к ФАП ВЛЭ
ЭА-2003) - ___________________________________________________________
(указать медицинское экспертное заключение,
______________________________________________________________________
вынесенное в отношении авиационного персонала ЭА
летно-испытательных подразделений авиационных организаций ЭА)
и по статье ___ графе ___ Требований (приложение No. 3 к ФАП ВЛЭ
ЭА-2003) - ___________________________________________________________
(указать медицинское экспертное заключение,
______________________________________________________________________
вынесенное в отношении линейных пилотов (самолетов и
______________________________________________________________________
вертолетов), штурманов, бортинженеров, бортмехаников,
______________________________________________________________________
бортрадистов, бортоператоров, бортпроводников авиационных
______________________________________________________________________
организаций ЭА)
8. Лечебно-оздоровительные (реабилитационные) рекомендации ВЛЭК
ЭА (ЦВЛЭК ЭА) ________________________________________________________
Председатель комиссии ____________ ______________________
(подпись) (фамилия, инициалы)
М.П.
Члены комиссии: терапевт ____________ _______________________
(подпись) (фамилия, инициалы)
невролог ____________ _______________________
(подпись) (фамилия, инициалы)
хирург ____________ _______________________
(подпись) (фамилия, инициалы)
оториноларинголог ____________ _______________________
(подпись) (фамилия, инициалы)
окулист ____________ _______________________
(подпись) (фамилия, инициалы)
Примечание. Результаты специальных исследований (лабораторных, рентгенологических, инструментальных и др.), обследования психологом хранятся в Карте амбулаторного медицинского освидетельствования авиационного персонала ЭА.