Приложение N 3

к Приказу

Министерства здравоохранения

и социального развития

Российской Федерации

от 4 апреля 2008 г. N 162н

(в ред. Приказов Минздравсоцразвития РФ

от 03.06.2008 N 255н,

от 20.05.2009 N 255н)

Форма N 02-ФР

Министерство здравоохранения и социального

      развития Российской Федерации

___________________________________________

(наименование учреждения здравоохранения)

__________________________________________

                  (адрес)

Код учреждения    ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

здравоохранения   │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

по ОКПО, по ОГРН  └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

                                   ┌─┬─┬─┬─┬─┐

                       Извещение N │ │ │ │ │ │

                                   └─┴─┴─┴─┴─┘

        об исключении из Федерального регистра больных гемофилией,

           муковисцидозом, гипофизарным нанизмом, болезнью Гоше,

        злокачественными новообразованиями лимфоидной, кроветворной

        и родственных им тканей, рассеянным склерозом, а также после

                   трансплантации органов и (или) тканей

1. Фамилия, имя, отчество больного: _______________________________________

                                        (заполняется печатными буквами)

                               ┌─┬─┐       ┌─┬─┐     ┌─┬─┬─┬─┐

2. Дата рождения:        число │ │ │ месяц │ │ │ год │ │ │ │ │

                               └─┴─┘       └─┴─┘     └─┴─┴─┴─┘

3. Адрес места жительства (проживания): ___________________________________

___________________________________________________________________________

                             ┌─┬─┬─┬─┬─┐

4. Код заболевания по МКБ-10 │ │ │ │ │ │

                             └─┴─┴─┴─┴─┘

5. Документ, удостоверяющий личность: ____________________________

                                     ┌─┬─┬─┬─┐   ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

                               серия │ │ │ │ │ N │ │ │ │ │ │ │ │

                                     └─┴─┴─┴─┘   └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

Кем, когда выдан: _________________________________________________________

6. Обоснование для исключения: ____________________________________________

___________________________________________________________________________

Врач, выдавший извещение: __________________________  ___________

                           (фамилия, имя, отчество)    (подпись)

           ┌─┬─┬─┐

Код врача: │ │ │ │              телефон:

           └─┴─┴─┘

Заведующий отделением:           __________________________ _______________

                                  (фамилия, имя, отчество)     (подпись)

Председатель врачебной комиссии

учреждения здравоохранения:      __________________________ _______________

                                  (фамилия, имя, отчество)     (подпись)

                ┌─┬─┐       ┌─┬─┐     ┌─┬─┬─┬─┐

    Дата: число │ │ │ месяц │ │ │ год │ │ │ │ │

                └─┴─┘       └─┴─┘     └─┴─┴─┴─┘

М.П.