Извещение об исключении сведений о больном из Федерального регистра лиц, больных гемофилией, муковисцидозом, гипофизарным нанизмом, болезнью Гоше, злокачественными новообразованиями лимфоидной, кроветворной и родственных им тканей, рассеянным склерозом, лиц после трансплантации органов и (или) тканей. Форма № 02-ФР

Приложение N 3 к Приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15 февраля 2013 г. N 69н

Форма N 02-ФР

Министерство здравоохранения
Российской Федерации
______________________________________
(наименование медицинской организации)
______________________________________
(адрес)
______________________________________

Код медицинской   ---------------------------
организации       ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
по ОКПО, по ОГРН  --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--

-----------
Извещение N ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+--
об исключении сведений о больном
из Федерального регистра лиц, больных гемофилией,
муковисцидозом, гипофизарным нанизмом, болезнью Гоше,
злокачественными новообразованиями лимфоидной,
кроветворной и родственных им тканей,
рассеянным склерозом, лиц после
трансплантации органов
и (или) тканей

1. Фамилия, имя, отчество больного: _______________________________________
(заполняется печатными буквами)

-----       -----     ---------
2. Дата рождения:        число ¦ ¦ ¦ месяц ¦ ¦ ¦ год ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+--       --+--     --+-+-+--

3. Адрес места жительства (проживания): ___________________________________
___________________________________________________________________________

-----------
4. Код заболевания по МКБ-10 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+--

5. Документ, удостоверяющий личность: ____________________________

---------   ---------------
серия ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ N ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+--   --+-+-+-+-+-+--

Кем, когда выдан: _________________________________________________________

6. Обоснование для исключения: ____________________________________________
___________________________________________________________________________

Врач, выдавший извещение: __________________________  ___________
(фамилия, имя, отчество)    (подпись)

-------
Код врача: ¦ ¦ ¦ ¦              телефон:
--+-+--

Заведующий отделением:           __________________________ _______________
(фамилия, имя, отчество)     (подпись)

Председатель врачебной комиссии
медицинской организации:         __________________________ _______________
(фамилия, имя, отчество)     (подпись)

-----       -----     ---------
Дата: число ¦ ¦ ¦ месяц ¦ ¦ ¦ год ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+--       --+--     --+-+-+--

М.П.



Источник - Приказ Минздрава России от 15.02.2013 № 69н