Заявление (ходатайство) в арбитражный суд о предварительном обеспечении иска

В _________________________ арбитражный суд

Заявитель: ________________________________
(Ф.И.О. или наименование)
адрес: ____________________________________
__________________________________________,
(для предпринимателя: дата и место рождения,
место работы или дата и место
государственной регистрации
в качестве предпринимателя)
телефон: _____________, факс: ____________,
эл. почта: ________________________________

Представитель заявителя: __________________
(данные с учетом ст. 59 АПК РФ)
адрес: ___________________________________,
телефон: _____________, факс: ____________,
эл. почта: ________________________________

Заинтересованное лицо: ____________________
(Ф.И.О. или
наименование)
адрес: ___________________________________,
телефон: _____________, факс: ____________,
эл. почта: ________________________________

Госпошлина: ________________________ рублей

Заявление (ходатайство)
о предварительном обеспечении иска

Заявитель намерен предъявить иск к должнику о ________________________.
(предмет спора)
Заявителю известно, что _______________________________________________
(обоснование реальной угрозы нарушения
_______________________________________________________, что подтверждается
имущественных интересов заявителя до предъявления иска)
__________________________________________________________________________.
(обстоятельства, доказательства)
На  основании  вышеизложенного  и  руководствуясь  ст. ст. 91,  94,  99
Арбитражного процессуального кодекса РФ,  абз. 7 п. 2 Постановления Пленума
ВАС РФ  от 17.02.2011 N 12  "О некоторых  вопросах  применения Арбитражного
процессуального кодекса Российской Федерации в редакции Федерального закона
от 27.07.2010 N 228-ФЗ  "О внесении изменений  в Арбитражный процессуальный
кодекс Российской Федерации", прошу:

принять  предварительные  обеспечительные  меры   по  обеспечению  иска
заявителя к должнику о ____________________ в форме ______________________.
(предмет иска)

Приложение:
1. Документы, подтверждающие обоснованность позиции заявителя.
2. Доверенность  на  подписание  заявления  (если  заявление  подписано
представителем).

"__"___________ ____ г.

Заявитель (представитель)
_________________________
(подпись)