Форма подготовлена с использованием правовых актов по состоянию на 23.09.2009.

                                       В __________________________________

                                                 (наименование суда)

                                                  районный (городской) суд.

                                       Истец: _____________________________

                                       адрес: _____________________________

                                       телефон: ___________, факс: _______,

                                       адрес электронной почты: __________.

                                       Ответчик: __________________________

                                       адрес: _____________________________

                                       телефон: __________, факс: ________,

                                       адрес электронной почты: __________.

                                               Цена иска ___________ рублей

                             Исковое заявление

        о возмещении вреда, причиненного увечьем, иным повреждением

          здоровья или смертью кормильца (с участием иностранного

        лица; вред причинен на территории РФ или истец имеет место

                      жительства в РФ) (общая форма)

    В результате __________________________________________________________

           (обстоятельства причинения вреда - основания исковых требований)

ответчик _________________________________________________________________,

                              (форма причинения вреда)

что подтверждается: ______________________________________________________.

                 (доказательства со ссылками на нормы материального права)

    Ответчик  является  иностранным  лицом,  но вред причинен на территории

Российской   Федерации  (или:  я  проживаю  в  Российской  Федерации),  что

подтверждается: __________________________________________________.

    Факт   причинения,   размер   вреда,  вина  ответчика  зафиксированы  в

__________________________ от "___"________ ___ г. N ________.

        (документ)

    Причинением  вреда  мне  причинены  убытки  в размере _____ (_________)

рублей, в том числе:

    1) __________________________________________________________;

                            (расчет убытков)

    2) __________________________________________________________.

    Вариант: Ответчик является владельцем _________________________________

                      (источник повышенной опасности - п. 1 ст. 1079 ГК РФ)

на праве собственности (праве хозяйственного ведения или праве оперативного

управления   либо   на   ином  законном  основании  (на  праве  аренды,  по

доверенности   на   право   управления   транспортным   средством,  в  силу

распоряжения  соответствующего  органа  о передаче ему источника повышенной

опасности и т.п.)), что подтверждается ___________________________________.

                                         (обстоятельства, доказательства)

    "___"________  ___  г.  моему  здоровью  был причинен вред в результате

__________________________________________________________________________,

             (происшествие с источником повышенной опасности)

что подтверждается _______________________________________________________.

                               (обстоятельства, доказательства)

    Вариант: "___"________ ___ г. в результате ____________________________

                           (происшествие с источником повышенной опасности)

погиб мой ________________________________________________________________,

          (фамилия, имя, отчество кормильца, подтверждение родственных или

                                   иных отношений)

что подтверждается ____________________________________________.

                         (обстоятельства, доказательства)

    В  процессе  переговоров  между  мной  и ответчиком, которые состоялись

"___"________ ___ г., ответчик возместить причиненные убытки отказался.

    На  основании  вышеизложенного  и  в  соответствии со статьями 15, 1064

(1079,  1088,  1089)  Гражданского   кодекса   Российской   Федерации,   со

статьями  402,  131,  132 Гражданского  процессуального  кодекса Российской

Федерации прошу:

    Взыскать с ответчика компенсацию возмещения вреда, причиненного увечьем

(иным    повреждением   здоровья    или   смертью   кормильца),   в   сумме

__________ (___________) рублей.

    Приложения:

    1. Доказательства обоснованности доводов истца.

    2. Расчет суммы иска.

    3.  Копии искового заявления и документов, обосновывающих доводы истца,

для ответчика.

    4. Заключение о степени утраты трудоспособности (свидетельство о смерти

кормильца).

    5. Справка о среднемесячном заработке (кормильца) до происшествия.

    6.  Справка о среднемесячном заработке в настоящее время (если имеется)

или  о  том,  что  истец  не работает (состоит на учете в службе занятости;

получает пенсию по инвалидности и т.п.).

    (7. Документ, подтверждающий полномочия представителя.)

    Истец

    Подпись

    "___"________ ___ г.