Исковое заявление в суд общей юрисдикции о возмещении вреда, причиненного увечьем, иным повреждением здоровья или смертью кормильца (с участием иностранного лица; вред причинен на территории российской федерации или истец имеет место жительства в российской федерации) (общая форма)

В _____________________ районный суд  1

Истец: _________________________________
(Ф.И.О. потерпевшего)
адрес: ________________________________,
телефон: ___________, факс: ___________,
адрес электронной почты: _______________

Представитель истца: ___________________
(данные с учетом ст. 48 Гражданского
процессуального кодекса Российской
Федерации)
адрес: ________________________________,
телефон: ___________, факс: ___________,
адрес электронной почты: _______________

Ответчик: ______________________________
(Ф.И.О. иностранного гражданина)
адрес: ________________________________,
телефон: ___________, факс: ___________,
адрес электронной почты: _______________

Цена иска: __________________ рублей  2

Исковое заявление о возмещении вреда, причиненного увечьем, иным повреждением здоровья или смертью кормильца (с участием иностранного лица; вред причинен на территории Российской Федерации или истец имеет место жительства в Российской Федерации) (общая форма)  3
В результате __________________________________________________________
(обстоятельства причинения вреда)
ответчик причинил истцу вред в форме _____________________________________,
который истец оценивает в размере _____________ (_____________) рублей, что
подтверждается _____________________________________.
Ответчик является иностранным лицом, но  вред  причинен  на  территории
Российской  Федерации  (или: истец  проживает в  Российской Федерации), что
подтверждается ___________________________________.
Факт  причинения,  размер   вреда,  вина    ответчика    подтверждаются
___________________________________________________________________________
(указать правоустанавливающий документ)
от "___"________ ___ г. N ________.
Причинением вреда истцу были причинены убытки в форме ______________ в размере _____ (_________) рублей, что подтверждается _______________________.
В силу п. 1 ст. 1064 Гражданского кодекса Российской Федерации вред, причиненный личности или имуществу гражданина, а также вред, причиненный имуществу юридического лица, подлежит возмещению в полном объеме лицом, причинившим вред.
Согласно ст. 15 Гражданского кодекса Российской Федерации лицо, право которого нарушено, может требовать полного возмещения причиненных ему убытков, если законом или договором не предусмотрено возмещение убытков в меньшем размере.
Под убытками понимаются расходы, которые лицо, чье право нарушено, произвело или должно будет произвести для восстановления нарушенного права, утрата или повреждение его имущества (реальный ущерб), а также неполученные доходы, которые это лицо получило бы при обычных условиях гражданского оборота, если бы его право не было нарушено (упущенная выгода).
(Вариант: Ответчик является владельцем источника  повышенной  опасности
на    праве   собственности  (праве   хозяйственного  ведения   или   праве
оперативного управления либо на  ином  законном основании (на праве аренды,
по  доверенности  на  право  управления  транспортным  средством,  в   силу
распоряжения соответствующего органа о передаче  ему  источника  повышенной
опасности и т.п.)), что подтверждается ___________________________________.
(обстоятельства, доказательства)
В силу п. 1 ст. 1079 Гражданского кодекса Российской Федерации юридические лица и граждане, деятельность которых связана с повышенной опасностью для окружающих (использование транспортных средств, механизмов, электрической энергии высокого напряжения, атомной энергии, взрывчатых веществ, сильнодействующих ядов и т.п.; осуществление строительной и иной, связанной с нею, деятельности и др.), обязаны возместить вред, причиненный источником повышенной опасности, если не докажут, что вред возник вследствие непреодолимой силы или умысла потерпевшего.
"____"________ ___ г. здоровью  истца  был  причинен  вред в результате
__________________________________________________________________________,
(происшествие с источником повышенной опасности)
что подтверждается ______________________________________________________.)
(обстоятельства, доказательства)
(Вариант: "___"________ ___ г. в результате ___________________________
(происшествие с источником повышенной опасности)
погиб ____________________________________________________________________,
(Ф.И.О. кормильца истца, подтверждение родственных или иных отношений)
что подтверждается _______________________________________________________.
(обстоятельства, доказательства)

В соответствии с п. 1 ст. 1088 Гражданского кодекса Российской Федерации в случае смерти потерпевшего (кормильца) право на возмещение вреда имеют: нетрудоспособные лица, состоявшие на иждивении умершего или имевшие ко дню его смерти право на получение от него содержания; ребенок умершего, родившийся после его смерти; один из родителей, супруг либо другой член семьи независимо от его трудоспособности, который не работает и занят уходом за находившимися на иждивении умершего его детьми, внуками, братьями и сестрами, не достигшими четырнадцати лет либо хотя и достигшими указанного возраста, но по заключению медицинских органов нуждающимися по состоянию здоровья в постороннем уходе; лица, состоявшие на иждивении умершего и ставшие нетрудоспособными в течение пяти лет после его смерти.
В соответствии с п. 1 ст. 1089 Гражданского кодекса Российской Федерации лицам, имеющим право на возмещение вреда в связи со смертью кормильца, вред возмещается в размере той доли заработка (дохода) умершего, определенного по правилам статьи 1086 Гражданского кодекса Российской Федерации, которую они получали или имели право получать на свое содержание при его жизни. При определении возмещения вреда этим лицам в состав доходов умершего наряду с заработком (доходом) включаются получаемые им при жизни пенсия, пожизненное содержание и другие подобные выплаты.)
На основании вышеизложенного и в соответствии со ст. 15, п. 1 ст. 1064 (п. 1 ст. 1079, п. 1 ст. 1088, п. 1 ст. 1089) Гражданского кодекса Российской Федерации, руководствуясь п. 4 ч. 3 ст. 402, ст. ст. 131, 132 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации,

ПРОШУ:
взыскать с ответчика в пользу истца компенсацию возмещения вреда, причиненного увечьем (иным повреждением здоровья или смертью кормильца), в размере __________ (___________) рублей.

Приложения:
1. Заключение о степени утраты трудоспособности истцом от "____"_________ _____ г. N ___ (вариант: свидетельство о смерти кормильца от "____"__________ _____ г. N ___).
2. Справка о состоянии здоровья истца от "___"__________ ____ г. N ___.
3. Справка о среднемесячном заработке истца (кормильца) до происшествия.
4. Расчет суммы исковых требований.
5. Копии искового заявления и приложенных к нему документов ответчику.
6. Документ, подтверждающий уплату государственной пошлины.
7. Доверенность представителя от "___"__________ ____ г. N ___ (если исковое заявление подписывается представителем истца).
8. Иные документы, подтверждающие обстоятельства, на которых истец основывает свои требования.

"___"__________ ____ г.

Истец (представитель):
________________/__________________________________________/
(подпись)                   (Ф.И.О.)


1 При цене иска, не превышающей пятидесяти тысяч рублей, в качестве суда первой инстанции спор рассматривает мировой судья (п. 5 ч. 1 ст. 23 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации), свыше пятидесяти тысяч рублей - в качестве суда первой инстанции спор рассматривает районный суд (ст. 24 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации).
2 Цена иска по искам о взыскании денежных средств, согласно п. 1 ч. 1 ст. 91 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации, определяется исходя из взыскиваемой денежной суммы.
3 Госпошлина не уплачивается согласно пп. 3 п. 1 ст. 333.36 Налогового кодекса Российской Федерации по искам о возмещении вреда, причиненного увечьем или иным повреждением здоровья, а также смертью кормильца.