Форма подготовлена с использованием правовых актов по состоянию на 08.06.2009.

                                 В _______________ районный (городской) суд

                                 _______________ области (края, республики)

                                 истец: ___________________________________

                                                (фамилия, инициалы)

                                 адрес: __________________________________,

                                 телефон: ___________, E-mail ____________.

                                 ответчик: ________________________________

                                                    (наименование)

                                 адрес: __________________________________,

                                 телефон: ___________, E-mail ____________.

                                 Третье лицо: _____________________________

                                                       (наименование)

                                 адрес: __________________________________,

                                 телефон: ___________, E-mail ____________.

ИСКОВОЕ ЗАЯВЛЕНИЕ

о взыскании страхового возмещения

Я являюсь выгодоприобретателем по договору о страховании _____________ (вид страхования) от "__"_______ ____ г. N _____ между ответчиком и третьим лицом.

"__"_______ ____ г. я уведомил ответчика о наступлении страхового случая - ________________________, что подтверждается письмом от "___"_______ ____ г. N ___, и представил соответствующие документы. В соответствии с пунктом ___ договора N ___ и статьей 929 Гражданского кодекса Российской Федерации ответчик (страховщик) обязан при наступлении данного страхового случая возместить мне причиненные вследствие этого события убытки в застрахованном имуществе (либо убытки в связи с иными имущественными интересами третьего лица - страхователя) в сумме _______(__________) рублей.

"___"________ ____ г. я направил(а) ответчику требование о выплате мне страхового возмещения, но ответ на него не получил (или ответчик не пожелал добровольно удовлетворить мои требования).

На основании изложенного и руководствуясь статьей 929 Гражданского кодекса Российской Федерации, а также ст. ст. 131, 132 ГПК РФ,

ПРОШУ:

Взыскать с ответчика в мою пользу страховое возмещение в сумме ____ (____________) рублей.

Приложения:

- документы, подтверждающие наступление страхового случая;

- документы, подтверждающие статус выгодоприобретателя;

- копия договора страхования;

- копии уведомления и подтверждающих документов;

- копия искового заявления ответчику и третьему лицу;

- расчет суммы страхового возмещения;

- квитанция об уплате госпошлины.

    Истец (представитель) __________________

                              (подпись)

    "___"_________ ____ г.